老年人的安全用药

老年人的安全用药与护理2020/2/162◘第一节老年人药物代谢和药效学特点◘第二节老年人觉药物不良反应和原因◘第三节老年人的用药原则◘第四节老年人安全用药的护理2020/2/1632004年我国“百姓安全用药”调查显示，全国每年5000多万住院病人中，至少有250万人与药物不良反应有关，而引起死亡的达19万人之多，平均每天死亡约520人。根据国家食药监局《全国食品药品安全科普行动计划》，“十二五”时期，每年9月都将开展“全国安全用药月”活动，普及用药安全知识。2020/2/164第一节老年人药物代谢和药效学特点•药物代谢动力学是研究老年人机体对药物处置的科学，即研究药物在老年体内的吸收、分布、代谢和排泄过程及药物浓度随时间变化规律的科学。2020/2/165口服药物胃肠道进入血液一、药物的吸收胃肠道及肝的血液减少胃酸分泌少胃液PH值升高肠肌张力增加活力减少胃排空减慢影响吸收的因素2020/2/166分布组织器官及体液二、药物的分布●细胞内液减少，血药浓度增加●脂肪组织增加，脂溶性药物分布容积大●血浆蛋白减少，游离型药物浓度增高不同药物对血浆蛋白结合具有竞争性，从而改变药物作用药物入血机体组成成分的改变药物与血浆蛋白的结合能力药物与组织的结合能力2020/2/167肝脏代谢速度只有年轻人的65%三、药物的代谢肝血流量和细胞量比成人降低40%～65%药物在肝脏的代谢肝脏微粒体本酶活性下降半衰期延长，药物蓄积2020/2/168药物肾脏排泄或分泌四、药物的排泄药物原形或其代谢物体外●老年人肾功能减退●肾小球滤过率降低●肾血流量减少●肾小管的分泌与重吸收降低药物排泄时间延长清除率降低药物蓄积2020/2/169药物效应动力学：简称药效学，是研究药物对机体的作用及作用机制的科学。◘老年药效学改变的特点：◘对大多数药物敏感性增高、作用增强，◘对少数药物的敏感性降低，药物耐受性下降，◘药物不良反应发生率增加，用药依从性降低。2020/2/1610◘对药物的耐受性降低：◘单一用药或少数用药较多药合用的耐受性下降利尿药镇静药催眠药++2020/2/1611◘对易引起缺氧的药物耐受性差第二节老年人觉药物不良反应和原因哌替啶全身麻醉药2020/2/1612◘对排泄慢或易引起电解质失调的药物耐受性下降◘如异烟肼、氯霉素、香豆素类可抑制苯妥英钠代谢，从而使苯妥英纳血药浓度增高，引起中毒。◘利尿剂，抗生素和皮质类固醇激素，以及许多化疗药物也可引起电解质紊乱。2020/2/1613◘对肝脏有损害的药物耐受性下降◘全身麻醉药：氟烷安氟醚甲氧氟烷三氯乙烯二乙烯醚等可损害肝细胞。◘抗癫痫药：三甲双酮卡马西平苯妥英可引起肝细胞-毛细胆管型或混合型损害。◘抗精神病药：氯丙嗪甲哌氯丙嗪氯哌啶醇环类抗抑郁药阿米替林。◘解热镇痛药：水杨酸类布洛芬消炎痛别嘌呤醇等可引起转氨酶升高。◘……2020/2/1614◘对胰岛素和葡萄糖耐受力降低2020/2/1615◘药物不良反应（adversedrugreaction,ADR）是指在常规剂量情况下，由于药物或药物相互作用而发生与防治目的无关的，不利或有害的反应，包括药物副作用、毒性作用、变态反应、继发反应和特异性遗传素质有关的反应等。第二节老年人觉药物不良反应和原因2020/2/1616◘与总体病例报告的年龄分布相比，14岁以下的儿童患者的比例基本一致，45-64岁患者比例升高，65岁以上老人的比例明显升高，提示应加强针对中老年患者的用药监护。医脉通资网：2011年国家药品不良反应监测年度报告2020/2/1617第二节老年人觉药物不良反应和原因老年人用药出现不良反应率高!◘65岁老人有10%～20%出现药物不良反应◘80岁老人有25%出现药物不良反应2020/2/1618AddyourtextinhereAddyourtextinhereAddyourtextinhereAddyourtextinhereAddyourtextinhereClicktoaddTextClicktoaddTextClicktoaddTextClicktoaddTextClicktoaddText精神症状吩噻嗪类、洋地黄类、降压药、吲哚美辛中枢搞胆碱药，苯海索神经毒性精神错乱左旋多巴金则烷胺咖啡因氨茶碱加重痴呆精神不安巴比妥类镇静药惊厥2020/2/1619第二节老年人觉药物不良反应和原因◘直立低血压◘降压药◘三环类抗抑郁药◘利尿剂◘血管扩张药2020/2/1620◘耳毒性◘前庭损害，眩晕、头痛、恶心和共济失调◘耳蜗损害，耳鸣、耳聋氨基糖苷类抗生素多黏菌素链霉素、庆大霉素、阿米卡星2020/2/1621◘尿潴留◘三环类抗抑郁药，阿米替林、多虑平、丙咪嗪和氯丙咪嗪◘抗帕金森药，左旋多巴、卡比多巴◘强效利尿剂，呋塞米2020/2/1622◘药物中毒：肝毒性反应、肾毒性反应、心毒性反应60岁以上下降20%70-80岁以上下降40%-50%60岁以上下降40%2020/2/1623◘老年人服用危险性增高的药物国际疼痛学会从2004年开始，将每年的10月11日定为“世界镇痛日”。镇痛药：吲哚美辛：中枢神经系统反应保泰松：骨髓抑制，粒细胞减少哌替啶：抑制呼吸喷他佐辛：神志模糊，幻觉2020/2/1624◘老年人服用危险性增高的药物◘镇静催眠药◘苯二氮卓类，硝西泮、地西泮，增加跌倒和骨折的危险◘巴比妥类，苯巴比妥，镇静慎用，极易成瘾，不良反应多2020/2/1625引起药物蓄积引起直立性低血压心力衰竭心动过缓，促发抑郁抑郁症，直立低血压心血管药物地高辛双嘧达莫丙吡胺甲基多巴利血平2020/2/1626Diagram嗜睡与抗胆碱能反应，如多汗、口干、震颤、眩晕、成瘾性三环类抗抑郁药之一三环类抗抑郁药中镇静效应最强口干、嗜睡、便秘、视力模糊、排尿困难、心悸多塞平阿米替林丙米嗪甲丙氨酯抗精神失常药2020/2/1627◘胃肠解痉药：◘高度抗胆碱作用，常见口干、心悸、瞳孔散大、视力模糊、皮肤干燥、体温升高及尿潴留等。◘抗组胺药：◘抗胆碱作用，可选用安全的替代药2020/2/16282020/2/1629案例分析◘75岁老年女性,在家独居◘糖尿病史，小便失禁，1年前非ST段抬高心肌梗死病史，高脂血症，长期颈部肌肉痉挛疼痛，因出现新发房颤，再一次发生心肌梗死入院，入院后安置支架2020/2/1630院前口服药物如下：◘格列本脲◘氯沙坦◘辛伐他汀◘美托洛尔◘阿斯匹林◘奥昔布宁◘环苯扎林2020/2/1631患者出院后2周：◘跌倒2次◘两次低血糖反应◘嗜睡◘血压较平时偏低◘便秘和口干症状◘肌肉疼痛2020/2/1632◘老年人药物不良反应发生率高的原因：◘同时接受多种药物治疗◘药动学和药效学改变◘滥用非处方药2020/2/1633来源：中国医学论坛报（2011-07-13）•考夫曼（Kaufman）等人的一项美国门诊患者调查显示，57%的≥65岁老年妇女服用处方药种类≥5种，12%的≥65岁老年妇女服用处方药种类≥10种。•另一项欧洲大型研究（受试者平均年龄为82.2岁）表明，51%的患者每天服用药物种类不低于6种。心血管药物、抗生素、利尿剂、阿片类镇痛剂及降脂药是老年人使用最频繁处方药。•除医师处方外，老年人还常自行购药，包括广告药物、非处方药物、保健品和中草药。对居住乡村的社区老年患者调查表明，九成患者使用至少1种非处方药（OTC），半数患者使用2～4种OTC药物。止痛药（如对乙酰氨基酚）、缓解感冒症状药（如伪麻黄碱）及维生素或营养补充剂（如复合维生素，维生素E和C，银杏提取物）为最常用OTC药物。多重用药是普遍现象2020/2/1634＠药物-药物间相互作用＠药物-食物间相互作用＠药物副作用＠药物毒性反应多重用药的危害•更多的药物不良反应•依从性下降•生活质量下降•药品费用增加•住院风险增加2020/2/1635◘“Ifmedicationrelatedproblemswererankedasadisease,itwouldbethefifthleadingcauseofdeathintheUS!”药物相关性问题引起的死亡，是美国第五大死亡原因！BeersMH.ArchInternalMed.20032020/2/1636◘老年人药物不良反应发生率高的原因：◘同时接受多种药物治疗◘药动学和药效学改变◘滥用非处方药2020/2/1637用不用药？用几种药？用多少量？老年人的用药原则什么时候用？出现不适？受益原则5种药物原则小剂量原则择时原则暂停原则第三节老年人的用药原则2020/2/1638◘受益原则要有明确的适应证要求用药的受益/风险1选择疗效确切而毒副作用小的药物避免应用老年人不宜使用的药物2020/2/1639◘5种药物原则：多药合用种类越多，ADR发生率越高。2020/2/16405种药物原则（1）了解药物的局限性（2）一种疾病给一种药物一天一次的原则5种疾病并存高血压√冠心病√糖尿病√胆石症（无症状）×前列腺增生（无症状）×2020/2/1641（3）选主要药物解决主要问题◘提高生活质量药物：抗抑郁药、止痛药改善预后药物：倍他乐克（心梗）、华法林（房颤）、◘ACEI(心衰)（4）选“一箭双雕”的药物◘β阻滞剂、钙抗剂高血压+心绞痛α阻滞剂高血压+前列腺肥大（5）重视非药物治疗◘饮食、运动、心理2020/2/1642◘小剂量原则：中国药典规定老年人用药量为成年人量的3/4。◘从50岁开始，每增加1岁，剂量应比成人量减少1%◘60～80岁，应为成人量的3/4◘80岁以上，为成人量的2/3.2020/2/1643◘择时原则◘疾病的发作、加重与缓解具有昼夜节律的变化◘药代动力学有昼夜节律的变化◘药效学也有昼夜节律变化2020/2/1644◘暂停用药原则对于服药的老年人出现新症状（包括躯体、认识或情感方面的症状），且停药受益明显多于加药受益，应暂停用药。所以暂停用药原则作为现代老年病学中最简单、最有效的干预措施之一，值得高度重视。2020/2/1645“杓”性高血压：是指血压的增高与昼夜变化形成一定规律性的高血压类型。血压波动规律：◘午夜至凌晨的2-3时血压呈现一日中的最低谷状态，◘清晨起床后血压开始逐渐增高，◘上午的8-9时呈现一日中的最高峰值◘下午5时后有一个较小的血压峰值，之后，血压缓慢下降，睡眠中继续下降，直至出现最低谷。将这一规律画出的曲线类似“杓”状，故而学者将具有这一规律，且夜间血压均值与白昼血压均值相比大于10％者，称为“杓”性高血压。反之，则称为非“杓”性高血压。2020/2/1646第四节老年人安全用药的护理◘定期全面评估老年人用药情况◘密切观察和预防药物不良反应◘提高老年人用药依从性◘加强用药的健康指导2020/2/1647用药史各系统老化程度老年人用药评估AB心理社会状况D用药能力作息时间C2020/2/1648•密切观察和预防药物不良反应降压药利尿药抗心律失常药抗凝血药催眠药降血糖药镇痛药2020/2/1649用药知识缺乏1认知能力和理解能力下降2记忆力减退3心理因素：乱补，乱停4经济和家庭因素：小病不就医，大病乱投医5提高老年人用药依从性服药依从性差的原因2020/2/1650加强药物护理开展健康教育建立合作性护患关系行为的治疗措施提高老年人用药依从性2020/2/1651◘胃肠解痉药如阿托品等需饭前服；◘消化药盐酸、胃蛋白酶等需饭时服用；阿卡波糖饭时服，能降低餐后血糖升高；◘硝酸甘油片，心绞痛发作频繁的病人，大便前吞服，可预防发作；◘对胃有刺激性药物需饭后服；◘催眠药如巴比妥类需睡前服。服药时间指导：加强用药的健康指导2020/2/1652服药用水：◘内服药片或胶囊时，约用250ml温开水送服，水量过少药易粘在食管壁上◘服铁剂时忌用茶◘服胶体次枸橼酸铋忌用牛奶◘磺胺类药物需大量喝水，或同服等量的碳酸氢钠，避免在尿道析出结晶，引起结晶尿、血尿、尿痛等2020/2/1653服药的体位：以直立或端坐为宜，卧位时尽量抬高头部，服药约1分钟后再平卧。有些药物则需要患者采取特殊体位服用：▼含服硝酸甘油应采用半卧位