缺血性卒中的分型

缺血性卒中的分型脑卒中•不是一种独立的疾病，而是多种病因和发病机制构成的综合征•多种病因：高血压、动脉硬化、心脏病、糖尿病、动脉炎---•不同发病机制：血栓形成、栓塞、低血压---•众多临床征象组合的综合征：受累血管及梗死的部位、大小、侧枝循环•梗死灶的差异：部位、大小•动态发展的病理损害：不同时期缺血的主要病变，如缺血性瀑布、损伤级联性反应•代偿修复的不同：侧枝循环、自动调节脑卒中的分型•临床缺血缺血时间分型•临床表现分型•影像学分型•解剖部位分型•病因和发病机制分型根据缺血时间分型•TIA：症状、体征持续时间24h•可逆性缺血性神经功能损害（RIND）：24h症状、体征持续时间3w•小卒中：1w•大卒中：1w•缺点：•发病后数周才能完成分型，对发病几小时内的早期患者无诊断价值•不能明确区分大、小卒中解剖部位分型•大脑梗死•脑干梗死•小脑梗死影像学分型（CT分型）•腔隙性梗死：梗死灶面积1.5cm•小梗死：1.5~3cm•中梗死：小于一个脑叶，3~5cm•大梗死：超过一个脑叶，5cm以上•多发性梗死：多个中、小及腔隙性梗死临床表现分型（OCSP分型）•提示受累血管及梗死灶的大小部位•完全前循环梗死（TACI）•部分前循环梗死（PACI）•后循环梗死（POCI）•腔隙性梗死（LACI）：纯运动性轻偏瘫、纯感觉性脑卒中、共济失调性轻偏瘫、手笨拙-构音不良综合征病因及发病机制分型•ToAST分型是按病因进行卒中分型的代表，•1993年由美国Adams等在类肝素药物治疗急性缺血性脑卒中多中心临床试验时制订。•这种方法侧重于从病因学角度对缺血性脑卒中进行分型研究，已逐步成为一种公认的有效分型方法。病因及发病机制分型病因及发病机制分型TOAST分型•大动脉粥样硬化性卒中(LAA)•这一类型患者通过颈动脉超声波检查发现颈动脉闭塞或狭窄(狭窄≥动脉横断面的50%)。•血管造影或MRA显示颈动脉、大脑前动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、椎-基底动脉狭窄程度≥50%。•其发生是由于动脉粥样硬化所致。••患者如出现以下表现，对诊断LAA有重要价值：•(1)病史中曾出现多次短暂性脑缺血发作(TIA)，多为同一动脉供血区内的多次发作；•(2)出现失语、忽视、运动功能受损症状或有小脑、脑干受损症状；•(3)颈动脉听诊有杂音、脉搏减弱、两侧血压不对称等；•(4)颅脑CT或MRI检查可发现有大脑皮质或小脑损害，或皮质下、脑干病灶直径1.5cm，可能为潜在的大动脉粥样硬化所致的缺血性脑卒中；•(5)彩色超声波、经颅多普勒超声(TCD)、MRA或数字减影血管造影(DSA)检查可发现相关的颅内或颅外动脉及其分支狭窄程度50%，或有闭塞；•(6)应排除心源性栓塞所致的脑卒中。TOAST分型•心源性脑栓塞(CE)•这一类型是指包括多种可以产生心源性栓子的心脏疾病所引起的脑栓塞。•(1)临床表现及影像学表现与LAA相似；•(2)病史中有多次及多个脑血管供应区的TIA或卒中以及其他部位栓塞；•(3)有引起心源性栓子的原因，至少存在一种心源性疾病。•TOAST分型•小动脉闭塞性卒中或腔隙性卒中(SAA)•患者临床及影像学表现具有以下3项标准之一即可确诊。•(1)有典型的腔隙性梗死的临床表现，影像学检查有与临床症状相对应的卒中病灶的最大直径1.5cm；•(2)临床上有非典型的腔隙梗死的症状，但影像学上未发现有相对应的病灶；(3)临床上具有非典型的腔隙性梗死的表现，而影像学检查后发现与临床症状相符的1.5cm的病灶。•TOAST分型•其他原因所致的缺血性卒中(SOE)•SOE临床上较为少见，如凝血障碍性疾病，血液成分改变(红细胞增多症)，各种原因引起的血管炎(结核、钩体病、梅毒等)，血管畸形(动一静脉畸形、烟雾病等)。•临床和影像学表现为急性缺血性脑卒中，辅助检查可提示有关病因。•但应排除心源性栓塞型和大动脉粥样硬化型。TOAST分型•不明原因的缺血性卒中(SUE)•(1)经全面检查未发现病因者。•(2)辅助检查不完全者。•(3)存在两种或多种病因，不能确诊者。为减少原因不明型缺血性脑卒中在TOAST分型中的比例，2001年Hajat等又提出了改良TOAST分型：•以前的TOAST分型强调，只有与梗死区域相关的大动脉粥样硬化性狭窄的程度50%才能分型为大血管病变；•将发生于基底节区和脑桥区的梗死以及直径1.5cm的腔隙性梗死归类为小动脉疾病。•但是随着影像学技术的不断发展，学者们发现部分腔隙性梗死患者的近端动脉有明显的狭窄或动脉粥样硬化斑块，这些梗死往往不是由于穿支动脉病变引起，而是由近端动脉的栓子脱落形成的微栓塞造成。因此，这一类患者应属于大血管病变。•随着对管腔狭窄、易损斑块之间关系的认识不断深入，人们逐渐发现了旧的TOAST分型的不足。病因和发病机制抗栓治疗他汀降压其他大动脉粥样硬化血栓形成性载血动脉斑块堵塞穿支氯吡格雷／阿司匹林当LDL≥2.1mmol时启用他汀强化他汀降压达标首选CCB动脉到动脉栓塞阿司匹林＋氯吡格雷一周后改为氯吡格雷立即启动，不考虑LDL水平强化他汀降压达标首选CCB低灌注／栓子清除障碍阿司匹林＋氯吡格雷一周后改为氯吡格雷立即启动，不考虑LDL水平强化他汀谨慎降压首选CCB扩容支架心源性卒中华发林当LDL≥2.6mmol时启用他汀标准他汀降压达标首选ARB如果是冠心病所致，则他汀按冠心病相应选择用药穿支动脉疾病阿司匹林／氯吡格雷当LDL≥2.6mmol时启用他汀标准他汀降压达标首选ACEI/ARB66