Hangman骨折

Hangman骨折----创伤性枢椎滑脱（traumaticspondylolisthesisoftheaxis，TSA）颈椎骨折上颈椎骨折枕颈脱位寰椎骨折（Jefferson骨折）寰枢椎脱位齿状突骨折Hangman骨折（创伤性枢椎滑脱）下颈椎骨折屈曲压缩型（泪滴样）骨折伸展压缩型骨折伸展牵引型骨折侧方屈曲型骨折垂直压缩（爆散）型骨折屈曲牵引型（脱位）骨折名称来源1866年Haughton在一名绞刑犯身上第一次发现并描述了枢椎椎弓峡部骨折。1888年Marshall阐述了TSA致死的机制：过伸+牵张导致脊髓横断，建议将绳结置于颌下，使颈部过伸。•1965年Schneider等发现汽车事故和其他突然减速的事故中有同样的损伤，并首次提出“Hangman骨折”术语，并逐渐被众多学者所采用。•由于这种损伤常表现为枢椎前脱位，现国际上统一的名称是：创伤性枢椎滑脱。•Hangman骨折是约定俗成的称谓。枢椎解剖•枢椎是枕颈部和下颈椎的过渡椎体，不具有典型的椎体结构。上、下关节突的解剖学差异使枢椎关节突峡部（parsinterarticularis）成为一力学杠杆，是两段颈椎的应力集中处。椎动脉穿过关节突峡部外侧的横突孔，使其成为薄弱的解剖结构。Hangman骨折定义•涉及C2的椎板、小关节面、椎弓根、椎弓根的峡部及椎体后壁的骨折，有时骨折线累及横突孔，Hangman骨折通常涉及枢椎环的两边，但骨折线是很少对称，两边的骨折的愈合速度也是不同的，CT扫描可以识别。Hangman骨折定义•多数学者认为典型的Hangman骨折是指发生在横突后结节与枢椎下关节突之间峡部的骨折。损伤机制•Hangman骨折多发生于交通减速伤和高处坠落，极度伸展合并轴向压缩负荷是其主要致伤机制。•头顶部受到撞击后，C2峡部受到轴向压缩和过伸暴力而骨折•这种暴力主要损伤前纵韧带和C2/3椎间盘、后纵韧带和关节突关节囊的损伤相对较轻。•如合并屈曲负荷，则可加重前、后纵韧带和椎间盘损伤，破坏颈椎稳定性，出现枢椎椎体前方移位或成角。•撕裂的前纵韧带可能造成C3上缘或枢椎下缘的撕脱性骨折。如合并快速强大的屈曲负荷，也可损伤后柱的关节囊韧带和棘间、棘上韧带，导致C2/3关节突脱位绞锁和关节突峡部骨折。•骨折线可呈垂直或斜形，这与致伤暴力的类型、作用时间和损伤时颈部的位置有关。临床表现•一般有明确的外伤史，多见于交通事故、高处坠落及重物砸伤头部。•多数患者表现为明显的局部症状：（1）枕颈部疼痛，活动受限，颈部僵硬。（2）还可出现枕大神经激惹症状，表现为枕大神经支配区域麻木、疼痛。（3）头和颌面部的损伤，位于前额或下颏。•少有脊髓损伤•Hangman骨折的神经损害发生率和损害程度较低，可能是由于前方骨折块向前移位产生椎弓断端分离，并造成实际上椎管的扩大，脊髓也随之前移，而免受了寰椎后弓的压迫。•但当骨折线涉及枢椎椎体时，枢椎椎体后下方骨质仍留在原位，则会出现脊髓受压的危险。Hangman骨折分型•Hangman骨折分类主要基于损伤机制、骨折的稳定性和骨折的形态。•目前临床上分类方法：Francis分类法Effendi骨折分类法Levine和Edwards骨折分类法hangman骨折的稳定性判断•评价hangman骨折的稳定性尚无统一的标准，其严重程度通常由脊柱的成角及平移程度来决定。Levine和Edwards骨折分类法•I型骨折：包括所有的无移位骨折以及侧位X线示无成角和移位小于3mm的骨折，由过伸暴力加轴向负荷造成，韧带和椎间盘损伤轻微，是稳定的骨折，约占28.8%。•II型骨折：骨折移位3mm,并有明显成角,其损伤系过伸和轴向负荷造成椎弓垂直骨折,随后显著的屈曲暴力造成椎间盘后部纤维牵伸,出现明显的椎体前移和成角,C2/3椎间盘可因突然的屈曲暴力撕裂,约占55.8%。•IIA型骨折：C2～3明显成角和轻度前移，损伤主要由屈曲和牵张暴力所致，骨折线是斜行或水平的，椎间盘自后向前撕裂，通常不伤及前纵韧带，约占5.8%。•III型骨折：伴有双侧椎弓根和后关节突骨折，通常有严重的成角和位移，伴有单侧或双侧小关节脱位，损伤机制是屈曲暴力加轴向压缩，约占9.6%。治疗：•Hangman骨折的治疗目的是恢复伤椎节段的生理序列，通过适当的固定方法使骨折愈合。•复位和固定的方法取决于骨折的稳定程度，包括闭合复位、手术开放复位及非刚性、刚性外固定和内固定。•在给予任何治疗方案之前，充分理解损伤的机制及损伤的类型是非常关键的。•Levine的分类法被广泛接受以来，对于Ⅰ型骨折采用保守治疗和Ⅲ型骨折采用手术治疗已取得共识，但Ⅱ型和Ⅱa型骨折的治疗存在颇多争议。保守治疗骨性自发愈合率为94．5％Ⅱ型•早期Ⅱ型骨折多保守治疗，尽管存在一定的失败率，但多数病例可获得骨折愈合。•Tuite等认为Ⅱ型骨折很少需要手术治疗，通过颅骨牵引复位后戴Halo架或头颈胸石膏3个月，97％～100%的病例可获得足够的复位，完全愈合率达93％～100％。•虽大部分病例采取非手术治疗即可获得满意的近期疗效，但远期易发生C2～3迟发型鹅颈畸形。•近年多数文献报道，对Ⅱ型骨折采用手术治疗，可以减少颈部制动时间。牵引治疗注意事项：•牵引宜从小重量开始，最初2kg，逐渐增加到4～5kg。牵引过程中应密切观察病情变化、定期床旁摄X线片了解复位情况。•如果X线片发现牵引后椎体移位增大，则需根据骨折的致伤机制对牵引的方向和重量作调整。•当C2/3椎间盘和前后纵韧带损伤时，颅骨牵引可能加重损伤。如果出现神经症状或神经症状加重，必须立即停止牵引。•复位满意后维持牵引3-4周，后改用头-颈-胸石膏或Halo支具等固定。伤后3个月骨折多能愈合，有时也可见C2～3节段自发融合。ⅡA•ⅡA型骨折是由于屈曲牵张应力引起的,因此治疗时采取压应力并轻度伸颈才可复位,可通过调整Halo-vest固定架使之对颈椎产生轻微压应力并轻度伸颈即可达到复位。•采用颅骨牵引，如果牵引重量过大或牵引的方向不正确，则非但不能复位，反而会使C2-3间隙增大。•ⅡA型骨折的损伤机制比较特殊,常规颅骨牵引治疗常常会加重病情。Jacob等报道了一例由于车祸并发了硬膜外血肿的Ⅱa型骨折患者,受伤当时无明显症状,给予牵引治疗后表现出神经症状。•在Levine等的早期报告中,对Ⅱ型骨折采用颅骨牵引复位、Halo支具外固定,结果60%患者发生椎体前移,40%患者局部成角复发。•Vaccaro等对27例Ⅱ型和ⅡA型骨折采用闭合牵引复位、Halo支具外固定,随访中6例发生再移位，需重新复位治疗。•Masahiko等报道，对于损伤涉及颈2下关节面的骨折，保守治疗可能会导致长期的颈痛，以及颈2-3间半脱位进一步加重的可能。手术治疗手术指征：1.Levine-Edwards分类中III型2.多数学者认为ⅡA型为不稳定骨折，建议手术治疗3.C2-3椎体前移位超过3mm，局部后凸超过15°4.Ⅱ型骨折无法获得良好复位者•手术入路：»1.前路»2.后路»3.前后联合入路我们最近收治的一例患者：