31前列腺癌

前列腺癌南方医院放疗科任陈(prostaticcancer）男性：发病率最高病死率居第二初诊时各期分布各期5年生存率比较流行病学特点前列腺癌是常见于老年男性的泌尿系统恶性肿瘤；在欧美男性中发病率较高；我国发病率较低，但随着人口的老龄化及生活方式的改变有增加趋势；85%的临床前列腺癌发生在65岁以上，40岁极少发病；80岁以上的人群前列腺活检或尸检，3/4有癌变。5年生存率比较种族易感性，黑人发病高于白人，黑人前列腺癌远处转移的几率是白种人的1.3～1.8倍，预后较差。中国本土发病率是美国的1/30。遗传易感性，父兄有前列腺癌病史者，前列腺癌患病风险高于正常人群3～4倍。雄激素水平和雄激素受体有关。环境、社会及饮食等因素有关。在美洲的亚洲移民发病率明显高于祖籍所在地居民。病因学解剖学淋巴引流第一组：髂内动脉→髂外淋巴组内侧链：闭孔神经淋巴结，是前列腺癌转移的第一站★★★第二组：前列腺背侧→骶侧淋巴结→髂总淋巴结第三组：膀胱旁淋巴结→髂内周围淋巴结直接侵犯淋巴转移血行转移解剖学病理学根据上皮来源和基质细胞来源分为两大类：上皮来源腺泡上皮的腺癌：9７%其他：鳞癌，移行上皮癌等。非上皮来源脂肪肉瘤、血管肉瘤和恶性淋巴瘤等。Gleason病理分级分化程度+肿瘤的在间质中的生长方式2～4分为高分化腺癌5～6分为中分化腺癌7～10分为低分化腺癌病理学评分越高，预后越差。7～10分，肿瘤非激素依赖性比例较大。临床表现症状早期：与前列腺增生相类似尿急尿频夜尿增多尿等待。。。。。。临床表现症状早期症状晚期转移癌症状一般症状体征直肠指检：前列腺增大、质地变硬，伴有结节及中央沟消失转移癌体征诊断与鉴别病史、症状、体征（指诊）血清前列腺特异性抗原（PSA）★★★血清PSA正常参考值0～4ng/ml，应根据年龄和种族进行调整。前列腺癌游离PSA低，总PSA高，而良性前列腺刚好相反。通过计算游离和总PSA的比值，可鉴别诊断。酸性磷酸酶及碱性磷酸酶的测定酸性磷酸酶：预测病变变化和判断预后★★碱性磷酸酶：骨转移瘤★★前列腺癌活检★★经直肠针吸活检：80～95%会阴部针吸活检：70～80%经会阴病理切检：96%浅表淋巴结切检尿液、前列腺液细胞学检查膀胱镜检查：晚期可见输尿管梗阻★★影像学检查诊断与鉴别分期TNM分期，美国抗癌协会（AJCC）2002年T临床原发肿瘤T1病理学发现癌细胞，临床和影像学未发现肿瘤T1a切除前列腺组织中病理发现癌，癌体积≤所切前列腺组织的5％T1b切除前列腺组织中病理发现癌，癌体积所切前列腺组织的5％T1c：PSA升高，前列腺活检穿刺证实有癌T2肿瘤限于前列腺T2a肿瘤侵犯前列腺一叶的一半或更少T2b肿瘤侵犯前列腺一叶，多于一半T2c肿瘤侵犯前列腺的两叶分期T3肿瘤侵透前列腺包膜T3a单侧或双侧包膜外受侵T3b精囊受侵犯T4肿瘤固定或侵犯精囊外的其他邻近结构如膀胱颈、膀胱外括约肌、直肠、肛提肌或骨盆。分期N淋巴结分期区域淋巴结：真骨盆淋巴结指髂动脉分叉以下的盆腔淋巴结，包括闭孔、髂内动脉、髂外动脉、骶前淋巴结区域外淋巴结：超出真骨盆，包括腹主动脉旁、髂总、腹股沟、锁骨上和颈部淋巴结。N0无区域淋巴结转移N1区域内淋巴结侵犯分期M远处转移M0无远处转移M1远处转移M1a区域外淋巴结转移M1b骨转移M1c其他部位远处转移分期临床分期T1aG1T1aG2,3-4T1b,1cT2T3T4N0ⅠⅡⅢN1Ⅳ因素淋巴结阳性率（%）分期T225T360Gleason评分2～4155～7408～1060肿瘤大小（cm）2.552.5～7.9359.0～1870PSA（ng/ml）10极少或阴性1063各种因素对淋巴结转移率的影响前列腺癌的预后分组和治疗原则预后分组及定义局部治疗后复发率治疗建议局限期低危（预后好）6-20%T1-2a,Gleason2-6,PSA10ng/ml预期寿命10年观察；CRT/IMRT,或粒子植入预期寿命=10年观察；CRT/IMRT粒子，植入或根治性手术±盆腔淋巴结清扫局限期中危（预后中等）34-60％T2b-2c,Gleason7,PSA10-20ng/ml预期寿命10年观察；CRT/IMRT，±组织间照射，或根治性手术±盆腔淋巴结清扫预期寿命=10年CRT/IMRT，±组织间照射，或根治性手术±盆腔淋巴结清扫局限期高危（预后不良）T3-4,Gleason8-10,PSA20ng/mlCRT/IMRT+激素治疗局部晚期N1（预后不良）CRT/IMRT+激素治疗转移性M1激素治疗或化疗大部分前列腺癌患者需要放射治疗！放射治疗技术外照射：二维放疗→→3DCRT→→IMRT→→IGRT近距离放疗质子放疗照射范围原发灶外放1.0～1.5cm上界：膀胱底部两侧界：直肠指诊确定下界：直肠指诊确定布野原则小而不漏。根据病理类型，分化程度，临床分期确定尽量采用CT模拟定位，是确定照射野的首选方法靶区运动照射剂量前列腺癌放射治疗的量效关系根治性放疗：低危病人：73-79Gy中、高危病人：76-80Gy高危病人还需盆腔淋巴结：54-56Gy照射剂量放射技术的进步二维放疗3DCRTIMRTIGRT治疗获益提高靶区剂量减少放疗副反应高能X射线质子放疗常规分割低分割IMRT逆向计划提升靶区剂量75GY降低正常组织受量IMRT更好的保护直肠、膀胱安全提高放疗剂量保存性功能提高生活质量近距离放疗在超声/CT/MR引导下，放置放射源I-125,Pd-103质子放疗其独特的生物学特性物理学特点较光子线有更好的治疗效果质子放疗简单的射野亦能得到高适形度的剂量分布放疗并发症及后遗症急性和晚期放射性膀胱炎、直肠炎；毒性与放疗剂量和放疗野大小成正相关；化放疗同步可加重毒副反应。靶区位移不同治疗日，肿瘤靶区的位移靶区运动，偏离了照射区域Calypso®4D定位系统又名体内的GPS定位系统植入Beacon®电磁发射器治疗过程中实时监测通过接受的靶区运动的数据引导治疗，可精确到毫米最常应用于前列腺癌，目前也应用于肺癌，肝癌等实体瘤Calypso®4D定位系统Beacon®电磁发射器和接收器bladderprostaterectumurethra应用Calypso®4D定位系统，靶区始终在射野内RadiationbeamRadiationbeam设野外探测器无定位系统监测，由于靶区位移，肿瘤在射野外Calypso®4D定位系统THANKYOU!