首次病程记录

首次病程记录首次病程记录是病案记录中一项重要的内容，首次病程记录的书写能够全面反映出书写者的逻辑思维、业务水平和敬业精神。临床上好的首次病程记录并不多见，而首次病程记录书写过程中出现的问题比比皆是。因此，如何写好首次病程记录是每一个住院医师所面临的一个问题。首次病程记录的定义和内容首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，内容包括：病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。需要引起大家特别注意的是：病例特点不是病史特点。病例特点是指首次病程记录书写者对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出的本病例特征。包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。首次病程记录书写的基本要求首次病程记录除上述内容要求外，还有三个基本要求：1.首次病程记录必须由首次接诊医师书写；2.首次病程记录必须在患者入院8小时之内完成；3.要注明记录的具体时间，按照24小时制书写。首诊医师应为具有独立执业资格的经治医师或值班医师，而不是实习、进修医师或未取得职业资格的医师。首次病程记录书写的基本要求如果是急诊或抢救患者，未能在规定时限内完成首次病程记录书写，应在治疗或抢救结束后6小时据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间，首次病程记录书写时间应该具体，不然就不能反映对患者的一切诊疗活动是在患者入院最短时间内完成和首次病程记录是在8小时之内完成的。首次病程记录书写的基本要求一、(第一行)顶格居中书写“首次病程录”。二、(第二行)书写病历的时间：年、月、日、时、分。三、(第三行)空两格书写患者姓名、年龄、性别、民族、住址、婚否和发病入院主诉与入院时间、方式。四、(第三行或第四行)书写病例特点，如：病例特点：后接病例特点各项内容。病例特点具体内容与格式为：1.患者系(婴幼儿、青年、中、老年)，男/女性，既往病史、过敏史，外伤手术史、输血史。病程有多长时间。2.主要临床表现：主要症状、体征和有临床鉴别意义的阴性体征。首次病程记录书写的基本要求3.体格检查：生命体征：T、R、P、Bp，然后是意识、精神、营养状态和阳性及有意义的体征所发生的部位。4.辅助检查资料结果：三大常规、血生化、心电图、X照片、B超、CT、MIR等。五、初步诊断及诊断依据：主要写主要诊断及重要诊断的诊断依据，诊断后写出主要依据(病史、体格检查阳性体征和辅助检查资料或既往于院外治疗史)。六、鉴别诊断：一般情况下首先提出最需要鉴别的疾病和鉴别依据，然后在逐一提出其他鉴别疾病和依据。首次病程记录书写的基本要求七、诊疗计划：诊疗计划可分为：1.一般治疗，如护理级别、各种监护、氧疗等。2.疾病特异性治疗：如感染性疾病给予抗感染治疗、自身免疫性疾病免疫治疗等。3.对症治疗：如平喘、祛痰等。4.支持治疗：如纠正水、电解质、酸碱失衡等治疗。5.辅助检查：包括哪些相关性检查来明确诊断，哪些检查来排除需要鉴别的疾病。6.患者的入院评估、病情告知、知情同意等。八、医师签名(写在病历后的右下方)。首次病程记录书写的基本要求需要引起注意的环节：1.不是主诉或现病史的重写，切记不要把病历中的现病史粘贴过来！2.首次病程记录的日期和时间没有连接符，如：2013-12-3115:503.诊疗计划中各项治疗用药，要具体到药名，药名采用国家药典规定的通用名称。如：头孢他啶、二羟丙茶碱。4.诊疗计划中需要检查的项目要明确注明哪些检查。如：胸部CT、ECT、心脏超声等。首次病程记录保定市第一医院病程记录姓名：吴XX性别:男年龄：62岁科别：呼吸科3楼3区60床病案号：30000首次病程记录2013-12-3115:35患者吴XX，男性，62岁，汉族，已婚，现居住保定市东大街光明小区2-3-102，主因：间断性咳嗽、咳痰20余年，喘憋伴双下肢浮肿2年，加重1天于2013-12-3114:55入院。患者病例特点：1.老年男性，既往高血压病史10年，冠心病史8年，间断服用”硝苯地平、消心痛“治疗，无外伤、手术史，无药物过敏史。吸烟史50余年，每日30支。2.患者间断性咳嗽、咳痰病史20余年，晨起时为著，咳白色粘液性痰，当时未引起注意，此后20年中，首次病程记录保定市第一医院病程记录姓名：吴XX性别:男年龄：62岁科别：呼吸科3楼3区60床病案号：30000多于秋冬季发病，天气转暖后好转。近2年出现间断性喘憋，尤以活动时为著，休息后可缓解，同时伴有双下肢水肿。曾于外院住院治疗，诊断为“慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病”。此次1天前因“受凉”后，上述症状再次加重，咳黄色粘痰，且不易咳出，不能平卧，于今日收住我科。3.体格检查：T37.2；P98次/分；R26次/分；BP150/100mmHg。首次病程记录保定市第一医院病程记录姓名：吴XX性别:男年龄：62岁科别：呼吸科3楼3区60床病案号：30000神情，精神差，端坐位，口唇、指端中度紫绀，颈静脉充盈，胸廓呈桶状胸，肋间隙增宽，扣过清音，肺-肝浊音界于右侧锁骨中线第八肋间，双肺上部可闻及哮鸣音，双肺下部可闻及散在的湿性啰音。心尖搏动于剑突下明显，心率98次/分，心律规整，各瓣膜未闻及杂音。腹部膨隆，腹肌无紧张，肝于右肋弓下3指，质中等，有压痛，脾未触及。双下肢中度指凹性水肿。4.辅助检查：白细胞计数：14×109/L，中性：80%。胸片提示：慢性气管炎，肺气肿；右肺下动脉干横径18mm。初步诊断：1.慢性支气管炎急性加重依据：患者吸烟史50余年，慢性咳嗽、咳痰病史20余年，每年秋冬季发病，天气转暖后好转，本次因“受凉”首次病程记录保定市第一医院病程记录姓名：吴XX性别:男年龄：62岁科别：呼吸科3楼3区60床病案号：30000后，上述症状再次加重，咳黄色粘痰，不易咳出，查体：双肺下部可闻及散在的湿性啰音，血常规检查提示：白细胞计数：14×109/L，中性：80%，胸部X线片未见结核、支扩等，故可以诊断。2.慢性阻塞性肺气肿依据：患者慢性支气管炎病史20余年，近2年出现活动后喘憋，伴双下肢水肿，查体：胸廓呈桶状胸，肋间隙增宽，扣过清音，双肺呼吸音减低，心尖搏动剑突下明显，胸部X线片可见肺气肿征，故可以诊断，待病情稳定后，行肺功能检查予以明确。3.慢性肺源性心脏病依据：慢性支气管炎病史20余年，2年来出现活动后喘憋伴双下肢水肿，活动时加重，胸部X线片可见：右肺下动脉干横径18mm。待行心脏超声首次病程记录保定市第一医院病程记录姓名：吴XX性别:男年龄：62岁科别：呼吸科3楼3区60床病案号：30000检查进一步明确。4.高血压病2级（高危）依据：既往高血压病史10余年，本次入院时血压150/100mmHg，可诊断。5.冠心病依据：既往冠心病史5年，待行心电图明确诊断。鉴别诊断：1.支气管哮喘：患者发病于青少年，常有过敏性鼻炎或接触刺激性气体后发病，表现为发作性咳嗽、咳痰伴喘息，查体双肺可闻及散在的哮鸣音，经治疗后或自行缓解，肺功能激发实验或舒张实验阳性。该患者发病年龄、病史及体征均与该病不相符，可待病情稳定后行肺功能检查排除。2.心源性哮喘患者多有高血压或心脏病病史，表现为咳嗽、咳白色或粉红色泡沫样痰，常取端坐位，双肺可闻及散在的湿性啰音，心率快，舒张期心律呈奔马律首次病程记录保定市第一医院病程记录姓名：吴XX性别:男年龄：62岁科别：呼吸科3楼3区60床病案号：30000是其主要体征，经扩血管、强心、利尿治疗可缓解，该患者病史、体征均不符合上述特点，可行心脏超声检查排除。3.间质性肺疾病：诊疗计划：1.根据患者目前病情，给予一级护理，流食、持续低流量氧疗2L/分。2.给予抗感染治疗：头孢西丁2.0Q12h静脉滴注，给予二羟丙茶碱0.25Q12h静脉滴注，给予氨溴索30mgQ12h静脉滴注，给予异丙托溴氨2ml、沙丁胺醇2ml、布地奈德2mlQ12h雾化吸入。3.连续3天送检痰培养、痰涂片加药敏实验，完善血常规、尿常规、便常规检查，完善血生化、血气分析、D-二聚体、脑钠肽等相关检查。4.完善胸部CT、心电图、心脏超声等检查，待病情稳定后再行肺功能检查。首次病程记录保定市第一医院病程记录姓名：吴XX性别:男年龄：62岁科别：呼吸科3楼3区60床病案号：300005.完善患者入院评估、告患者知情同意书等。6.请上级医师查房，明确诊断和规范治疗措施。上级医师签名：张震住院医师签名：孙鲁华谢谢！