电生理监测在临床中的应用

电生理监测在临床中的应用北京市神经外科研究所电生理室脑电图诱发电位肌电图脑电监测在癫痫临床中的应用种类视频脑电监测系统动态脑电监测装置视频脑电监测系统由两部分组成:•脑电记录和显示部分•电视摄像部分,它采取分离屏幕技术,可用一广角镜头监测全身,另一特写镜头监测头面部,两者在一个荧光屏上同时显示•脑电记录部分和摄像两部分同步综合在一起,显示在一个荧光屏上动态脑电监测装置病人携带的一种微型记录装置,它可将8-32导的长时间脑电信号储存记录在磁盘上脑电监测在临床中的应用㈠用于癫痫的诊断和鉴别Ep是由多种病因引起的，以大脑异常兴奋的神经元的过度放电所致的突发性、短暂性及反复发生的脑功能障碍为特征的慢性疾病特征：癫痫样放电（棘波、尖波、棘慢复合波）不同时间各种脑电图检查比较(％):EEGAEEG(24小时)AEEG(24小时)或V-EEG阳性率507075-90棘波检出率308191-98临床发作率102040脑电监测在临床中的应用鉴别诊断方面,临床上有一些同样为发作性病症如晕厥、短暂性一过性脑供血不全(TIA)等,它们在发作时所表现出来的临床症状与癫痫极为相似,而这些疾病用脑电监测的方法就很容易加以鉴别脑电监测在临床中的应用㈡用于监测癫痫发作的类型通过视频脑电监测，可同时观察到病人发作时的全身和局部的临床表现以及脑电图变化,可根据癫痫的不同类型特点进行正确的分类,从而有助于治疗脑电监测在临床中的应用㈢用于确定癫痫在大脑中的起源部位通过脑电观察到的发作时表现,根据监测中异常波首次出现的部位来确定，来确定病灶的部位、位置及切除范围。这一点对于癫痫外科手术意义重大确定癫痫在大脑中的起源部位起源部位的确定•癫痫发作前或发作时脑电图中最早出现棘波的位置;•癫痫发作时脑电图中棘波波幅最高的位置;确定癫痫在大脑中的起源部位起源部位的确定•癫痫发作后脑电图中棘波最后消失的位置;•若发作时脑电图为爆发性的全导棘波,没有首先在某个局部出现的局限性棘波,应注意发作前阵发性高幅慢波的首发位置和最后消失的位置;脑电监测确定切除范围原则是尽量在处理癫痫灶的基础上使脑组织的损伤范围缩小到最低点,因此在观察视频脑电图时应特别注意:⑴对脑电图和临床发作相符合的癫痫病人,应准确判断棘波的位置,将癫痫的起源范围尽量缩小,以指导术者确定精确的切除范围;⑵棘波范围较大的脑电图中,应将棘波波幅最高处视为切除范围的中心点;⑶脑电图呈全导棘波,无论是双侧同步出现的还是先从一点或一侧出现、继而全导出现的,应提醒术者扩大切除范围,以进行选择性的胼胝体切开术;脑电监测确定切除范围⑷对颞叶有局限性低幅棘波或尖波的病人,应考虑有颞叶内侧面的病变,应适当扩大切除范围,切除一侧的海马或杏仁核;脑电监测确定切除范围⑸在只有脑电图中有棘波,而影像学上无明显改变的癫痫病人,多数用热灼皮层的方式来治疗癫痫,此时开颅的范围应大,以满足皮层上能放置比较多的监测电极,指导术者准确地处理癫痫灶。脑电监测确定切除范围脑电监测在临床中的应用㈣用于确定癫痫发作的频率㈤用于研究棘波发放和临床发作的关系㈥用于调整药物的使用和剂量及观察疗效㈦用于终止治疗脑电监测在手术中的应用一.脑电监测的范围:㈠麻醉药物的监测:脑电图是检查大脑皮层功能的一种方法,可通过它来观察大脑皮层的状态。而麻醉的目的正是通过药物,使患者的大脑皮层受到不同程度的抑制。因此,用脑电图监测大脑皮层在术中受麻醉药物抑制的情况,以指导手术顺利进行。㈡癫痫波的监测:颅部手术可将大脑皮层直接暴露出来,因此可将电极直接放置在大脑硬膜外或大脑皮层表面,而在这种情况下记录出的脑电图更接近病灶,较头皮脑电图定位更准确,有利于指导术者更好地切除病灶,完成手术。二.脑电监测的方法:㈠头皮脑电监测:1.用于监测在不同种类麻醉药物或同种类不同剂量麻醉药物下的大脑皮层状况。2.在进行大脑半球切除时,用于监测切除对侧(健侧)的大脑皮层情况。二.脑电监测的方法:㈡硬膜外和皮层脑电图监测:主要用于监测癫痫波的部位和范围:二.脑电监测的方法:㈢深部电极脑电监测:主要用于监测脑内海马、杏仁核等深部位置的脑电波形,观察有无癫痫波来决定是否切除相应的结构。三、癫痫手术的脑电监测:•除特殊情况外,术前患者要停抗癫痫药物三天,以保证术中棘波的出现率和准确率;•手术当天术前不给鲁米那一类的镇静剂,以免抑制棘波发放,影响术中癫痫灶的定位。不同手术方式的脑电图监测①局部癫痫病灶切除术:此种手术是最常进行的一种方式,其效果也最好。对暴露的皮层区做广泛的描记,将电极集中在棘波的部位,明确癫痫灶切除的部位和范围。将病灶切除后再将电极放在切除的创面或边缘的皮层上记录皮层脑电图。若棘波消失,手术及监测可结束,若有些部位仍有棘波,则可再进行切除或热灼相应的皮层,对遗留在功能区的棘波不能完全消失。有待手术后继续用药物治疗。②大脑半球切除术:主要适用于小儿顽固性癫痫CT、MRI：一侧大脑发育不良，脑室扩大，半球萎缩，一侧明显。脑电图：一侧或两侧半球广泛性棘波、棘慢波。但以一侧为主或一侧懒波（生理波减慢α波减弱锤波波减弱。）③胼胝体切除术:此种手术方式的指征是:a.发作期间有一侧或继发双侧脑电图棘波发放;b.有局限性脑结构损害,但不宜行病灶切除者;c.智商正常;d.早期出现偏瘫或婴儿性偏瘫;e.伴有局部发作的全身性发作,包括不能控制的顽固性癫痫。监测步骤:术前同上,随后将所有的头皮电极摘掉,待术者将大脑皮层暴露后,将皮层电极放在准备切开的胼胝体两侧描记双侧对称部位的皮层脑电图,切开后再次描记。④立体定向手术:通过不同入路立体定向损毁脑内不同结构治疗各类疾病。一般常用的靶点有:a.杏仁核损毁,适用于治疗颞叶癫痫,顽固性癫痫伴有行为障碍等疾病;b.丘脑核(如底核、腹后外侧核等)损毁,适用于治疗精神病、巴金森综合征等疾病。监测步骤:采用局部麻醉,在损毁前将深部电极插入靶点,记录头皮脑电图和诱发脑电,同时用电刺激观察病人的反应,以进一步验证靶点是否准确,对癫痫患者要找到棘波后再进行损毁。神经外科术中诱发电位监测lntraoperativeMonitoringofEvokedpotentialtechniques概述（Generalintroduction）•诱发电位是神经系统对特异的外界刺激的反应•术中监测(Intraoperativemonitoring,IOM)主要应用感觉诱发电位的短潜伏期成分、运动诱发电位和神经动作电位。感觉诱发电位短潜伏期成分有：脑干听觉诱发电位(BAEP)和短潜伏期体感诱发电位(SLSEP)IOM的优点①不影响手术操作②受麻醉影晌较小③其神经发生源和传导路径相对明确，不受意识水平的影响，易于引出，重复性好④连续监测手术过程,向手术医师提供有关神经损伤程度的信息，为手术医师及时调整手术节奏和方法，权衡进一步手术的利与弊提供有价值的参考，从而使手术操作由经验解部阶段进入功能解剖阶段⑤诱发电位检测的术前和术后比较研究为评估手术效果提供了一个准确而客观的指标体感诱发电位术中监测(IntraoperativemonitoringofSEP)用于术中监测的体感诱发电位主要是其短潜伏期成分。上肢SLSEP为25ms以内的电位成分，下肢SLSEP为45ms以内的电位成分SEP的解剖基础大脑皮层S1区。↑后脑（VPL）↑内侧丘索↑薄束核和楔束核↑后索（薄束和楔束）↑周围Ⅰa类感觉纤维SEPInfluentialVariablesHypothermiaincreaseslatencyAnestheticsMuscleRelaxantsTemperatureOtherfactors麻醉剂对SEP的影响吸入性麻醉剂，大多数可引起SEP衰减，以卤化麻醉剂影响最大，如氟烷、异氟醚等可使皮层SEP波幅降低，潜伏期延长。麻醉引起的皮层SEP衰减在儿童和青少年尤为明显，对下肢SEP的影响较上肢SEP影响大，对皮层下SEP成分影响小SEP监测指标•术中永久性丢失N20—P25成分是神经功能损伤的敏感指标。CCT持续性延长或/和ILD＞2ms提示术后至少出现短时间肢体瘫痪，特别是伴有波幅下降时•术中SEP变化的报警标准：这是一个很难回答的问题，至今尚无统一的标准。综合多家研究中心的报告，以下几点提示患者体感传导通路功能有异常变化：①诱发电位的波幅下降30－50％，持续10分钟②波潜伏期延长2.5ms③波潜伏期增加5％－10%④上述任何两项合并出现SEP术中监测的应用脊髓、脑干、幕上不同阶段的感觉通路的传入神经元的突触改变皆可影响SEP，导致潜伏期延长、波幅降低或SEP成分丢失。SEP不仅可以监测特殊的感觉通路，而且对远处的神经结构的改变也非常敏感。如幕上中央沟附近和纵裂入路手术；中线及脑干附近手术；血管畸形和动脉瘤手术；血管内栓塞术；脊髓手术、介入手术SEP术中监测的应用SEP术中监测的主要作用在于：①确定神经传导通路上与手术有关的急性损伤及其部位②确定由于急性系统性变化（如低血压或低血氧症等）引起的神经功能障碍③确定肿瘤周围或肿瘤内的神经组织，并尽可能减少对正常神经组织的伤害SEP在脑干及毗邻部位手术中的应用脑干病变损伤累及内侧丘系者均可表现出相应的SEP改变，主要表现为N13－N20峰间潜伏期(IPL)延长和N20缺失；反之，N13-N20IPL改善或N20恢复也与临床病情好转相一致天坛医院资料（60例）SEP的N13—N20CCT可以可靠地预测术后神经系统情况,如果进行性恢复，预后较好，反之，则预后较差术中N20持续缺失，考虑损伤较重，提示术后偏瘫。术中N20一过性消失考虑牵拉所致损伤，多可以恢复，并不影响肢体运动N13—N20CCT及N20PL与术后症状好坏具有正相关性动脉瘤手术SEP监测作用颈内动脉闭塞时，由于大脑半球和皮层下结构供血不足，皮层SEP会明显衰减，CCT延长。在一定时间内解除颈内动脉闭塞，皮层SEP和CCT可以恢复正常，术后不会出现肢体运动功能障碍脊柱手术中SEP的应用脊柱侧凸手术监护主要有两个目的：第一是防止手术过程中损伤神经结构，第二是指导医生确定安全校正曲线的限度SEP监测可以预测术后运动功能。如术前不能记录到SEP，则术中SEP记录非常困难，因此这类病人不应选作术中监护。这些手术监护的难点在于神经损伤可在短时间内发生，这时必须有良好的信噪比才能迅速获得理想的SEP记录脊髓诱发电位术中监测IntraoperativemonitoringofspinalSEP•脊髓手术是诱发电位监测最适宜的手术类型，诱发电位可以连续不断地监测脊髓功能，随时向手术医师提供有关脊髓损伤的信息，在不可逆损伤出现之前帮助手术医师纠正造成损伤的手术步骤•脊髓SEP监测有几种不同的方法，刺激方式可以选择外周神经刺激抑或脊髓直接刺激，记录方式有头皮、皮肤和脊髓表面SEPMethodologyRecording:peripheralnervethespinecordcerebralcortexStimulation:PosteriorTibialNPoplitealfossa(PF)Lumber(LP),CPCz’(P37/P40)PFLPP40StiCPSEPMethodologyRecording:peripheralnervethespinecordcerebralcortexStimulation:MedianNErb(N9)CII(N13)C3/4(N20)N9N13N20StiSEPWarningCriteriaAmplitudeLatencyBaselinePotentialSpinalCordInjury50%10%SEPApplicationFirstSEPspinalmonitoringreportedby:Tamakietal(1984)Nash&Brown(1989)Neurologicdeficits50%Paraplegia¶paresis60%SRSMulticenterStudy(Nuwer,1999)一例胸段脊髓AVM切除术中