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第一部分护理工作制度一、分级护理制度二、交接班制度三、查对制度四、安全输血制度五、输血过程的质量管理监控及效果评价制度六、输血反应的报告和处理制度七、安全管理制度八、患者身份识别及核对制度九、腕带使用管理制度十、患者转科交接制度十一、住院患者外出管理制度十二、护理不良事件报告制度十三、防范患者跌倒、坠床制度十四、管路滑脱报告制度十五、压疮风险评估与报告制度十六、治疗室（换药室）管理制度十七、抢救车管理制度十八、冰箱管理制度十九、常用仪器、设备使用制度二十、护理文件管理制度二十一、护理文件书写制度二十二、护理会诊制度二十三、护理查房制度二十四、护理病例讨论制度二十五、病区检验标本管理制度二十六、垃圾管理制度二十七、物品管理制度二十八、被服管理制度第二部分护理工作流程一、输血过程操作流程二、输血反应的处理流程三、用药与治疗反应处理流程四、输液反应的处理流程五、化疗药物外渗和静脉炎的预防和处理流程六、火灾的处理流程一、分级护理制度1、特级护理护理原则：（1）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；（2）重症监护患者；（3）各种复杂或者大手术后的患者；（4）严重创伤或大面积烧伤的患者；（5）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；（6）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；（7）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。护理要点：（1）严密观察患者病情变化，监测生命体征；（2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（3）根据医嘱，准确测量出入量；（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（5）保持患者的舒适和功能体位；（6）实施床旁交接班。2、一级护理护理原则：（1）病情趋向稳定的重症患者；（2）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；（4）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。护理要点：（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（5）提供护理相关的健康指导。3、二级护理护理原则：（1）病情稳定，仍需卧床的患者；（2）生活部分自理的患者。护理要点：（1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；（5）提供护理相关的健康指导。4、三级护理护理原则：（1）生活完全自理且病情稳定的患者；（2）生活完全自理且处于康复期的患者。护理要点：（1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）提供护理相关的健康指导。二、交接班制度1、建立书面交班提示本及物品交接班记录本，认真交接班。2、交班前检查本班工作完成情况，巡视病房，了解医嘱执行情况和患者的病情，并做好交班前的准备。3、交接班时，重点交接新病人、危重病人、手术病人、特殊治疗及病情变化等的病人、做到书面交班写清楚、床旁交班看清楚、口头交班讲清楚。4、每班必须按时交接班，在接班者未交接清楚，交班者不得离开，接班时发现问题，应由交班者负责，接班后发现问题，则由接班者负责。交接班时做到10个不交不接及“四看五查一巡视”：①护士衣帽、仪表不整齐不交不接②本班任务未完成、为下一班的准备工作未做好不交不接③上一班及本班医嘱未核对不交不接④输液输血不通畅不交不接⑤各种引流管不通畅不交不接⑥用物不定点放置、用过的物品不清洁、物品不齐或损害不交不接⑦重病人床铺不清洁不交不接⑧重点病人的病情动态变化记录不清不交不接⑨毒、麻、限、剧药品基数不符不交不接。⑩办公室，治疗室不清洁，不整齐不交不接四看：看交班本、看病室报告、看体温本、看各项护理记录是否完整准确、有无遗漏或错误。五查：查新入院、查术前准备、查危重瘫痪、查大小便失禁、查大手术后病人的各项处置是否妥善、及时、齐全。一巡视：对重危、大手术后及病情有特殊变化的病人，交接班人员应共同巡视、进行床旁交接。三、查对制度1、医嘱查对执行制度（1）医嘱需经执业医师下达，两名护士核对后方可执行，执行后需签名。对可疑医嘱，必须核实后再执行。（2）医嘱执行应准确、无误，并在有效时间内完成。临时医嘱应严格在指定时间内执行，注明执行时间并签名。（3）一般情况下，护士不得执行口头医嘱。医师因抢救急、危患者需要下达口头医嘱时，护士需完整重述，双人核查无误后方可执行；所用药品的空安瓿经二人核对无误后方可弃去。（4）医嘱需班班核对，每周总查对两次。2、服药、注射、输液查对制度（1）服药、注射和输液前必须严格进行三查七对。（2）备药前要检查药品有无变质，安瓿针剂有无裂痕、有效期和批号，如不符合要求或标签不清者不得使用。（3）摆药后必须经第二人核对方可执行。发药时应协助患者服下后方可离开，患者不在病床应将药物带回。（4）易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时，要经过反复核对，执行后保留安瓿；同时使用多种药物时要注意有无配伍禁忌。（5）注射、发药时必须携带注射卡、药卡，如患者提出疑问，应及时查清后方可执行。3、输血查对制度（1）根据医嘱抽取患者血标本时，需将贴好标签的试管连同临床输血申请单携至患者处，当面核对床号、姓名、标本联号、输血史，无误后才能采血。（2）血液标本应由医务人员送检，并与血库进行交接、查对、登记等手续。（3）取血时应查对采血日期、血型、血量、血液的类型等，是否与输血记录单相符、交叉试验结果，并注意血液有无凝血块、溶血、血袋有无渗漏。（4）取回后，必须二人再次核对，无误后签名，双人携血袋至患者床旁。（5）在床旁再次核对床号、姓名、询问输血史，确认无误后，方可输入，并悬挂血型标记牌。（6）输血完毕，应保留血袋24小时备查。四、安全输血制度1、医师开具输血申请单后，护士（禁止护生单独执行）核对医嘱和输血申请单。2、准备抽血用物并携带输血申请单、贴好标签的试管（不含抗凝剂）至病人处，当面核对床号、床头卡、腕带、姓名、性别、年龄、血型、标本联号、输血史，无误后采血。有两人以上抽血时，一次只能拿一名患者的试管和输血申请单。3、输血标本应由医务人员送检，并与血库执行交接、查对手续。4、取血护士先做好三查八对：三查即查血液的有效期、血液的质量、输血装置是否完好。八对即对床号、姓名、住院号、血袋号、血型（含RH因子）、交叉配血试验结果、血液种类和剂量。在血库签字后方可取血。5、血制品取回后应在室温下复温30分钟左右方可输注，输血前再次核对医嘱，在治疗室由2名医护人员再次三查八对，确认无误后签名。6、在床旁再次核对，确认患者身份和输血史无误后方可输入，悬挂血型标记牌。有两人以上输血时，应分次输入。7、将交叉配血报告单再次与医嘱核对后，在临时医嘱单上签字，将配血报告单粘贴在一般检验报告单中。8、输血应先慢后快，根据病情调节滴速，加强观察，输血完毕，血袋保留24小时，做好护理记录。9、如发生输血反应参照相关应急预案和处置流程，及时处理。五、输血过程的质量管理监控及效果评价制度1、取回的血或血制品应在室温中自然复温并尽快应用，不得加热或自行储血。2、严格三查八对：三查即查血液的有效期,血液的质量,输血装置是否完好。八对即对床号、姓名、住院号、血袋号、血型（含RH因子）、交叉配血试验结果、血液种类和剂量。3、输血前将血袋轻轻摇匀，避免剧烈震荡，血液内不得加入任何药物。4、输血前后用生理盐水冲洗输血器。连续输注不同供血者的血液时，两袋血之间用生理盐水冲洗输血器。5、输血应先慢后快，并根据病情和年龄调整输注速度。6、输血中严密观察受血者有无不良反应，如出现异常情况及时处理，并维持静脉通路通畅。7、输血后及时复查受血者血液指标，评价效果。六、输血反应的报告和处理制度输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理。1、停止输血，更换输血器和生理盐水，保留静脉通道。2、立即通知值班医师处理，情况严重者就地抢救，并查找原因，做好记录。3、填写输血反应报告单，连同血袋、输血器送输血科；发生严重反应报告医务科、护理部。4、疑为溶血性或细菌污染性输血反应时，除上述措施外，还要做好以下工作：①再次三查八对。②尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白，如怀疑细菌污染，应做血液细菌培养。③及时准确记录。七、安全管理制度1、健全安全管理三级网络体系，严格执行各项规章制度和操作规程。制定并不断完善各种突发事件的应急预案，预防及控制不安全事件的发生。2、科室安全控制小组，由护士长、安全员负责，认真履行安全员职责。定期实施安全检查、控制、分析、反馈并有记录。发现安全隐患，及时解决或上报，必要时组织讨论，提出改进措施。3、加强安全管理的警示教育，强化安全管理意识。定期组织学习安全管理防范措施。4、加强对药品、器械、水、电等易燃易爆物品的管理。5、加强对急诊、急救、昏迷、危重、年老体弱、婴幼儿等特殊患者以及节假日、夜班等特殊时段的安全管理，严格执行分级护理及交接班等相关制度。6、科室应建立《危急值结果登记本》，护理人员接到危急值的电话或报告后，应及时识别，立即通知值班或管床医生处理，并做好记录。若检查或检验结果可疑，要检查样本的留取是否准确，必要时应重新留取标本进行复查。八、患者身份识别及核对制度1、患者入院后护理人员需认真填写床头卡，及时为患者佩戴腕带。2、在执行诊疗护理操作前需核对患者床号、姓名，并让患者或家属陈述患者的姓名，同时核对床头卡及腕带信息。3、检查人员在检查前需认真核对患者姓名及腕带信息。4、患者入手术室前及手术开始前后均需认真核对患者姓名、病历及腕带信息。九、腕带使用管理制度1、腕带作为患者身份识别的标识，所有患者入院时均需佩戴。2、腕带标识内容包括科室、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断等。认真填写标识内容，核对无误后使用。3、医护人员需向患者及家属说明腕带标识的重要性，取得对方的合作，嘱其勿随意取下。4、腕带一般佩戴于患者上肢，特殊情况的可佩戴于下肢。在执行诊疗护理操作前需核对腕带信息。5、责任护士每天核查腕带实施情况，安全员每周1-2次检查；护士长每周至少1次督查，发现问题及时反馈，提出整改意见并记录。十、患者转科交接制度1、转科前，经主治医生下达转科医嘱，并填写转科记录。2、病区护士停止所有医嘱，核对治疗、护理、检查等，办理转科手续。同时电话通知转入科，做好迎接转入患者的准备。3、专人陪送到转入科，转送途中注意观察病情，保障患者安全，并向转入科室值班人员交代有关情况。4、转入科接诊后认真核查转入病历，评估患者，并通知值班医生。5、转出科室认真填写《患者转科交接单》，由转入科室接诊者确认、签字。6、急诊患者接诊流程：评估患者→通知医生→建立静脉通路→给予必要的抢救及护理措施，同时妥善安置患者→严密观察病情→根据医嘱实施各项治疗、护理→记录十一、住院患者外出管理制度1、患者住院期间未经医护人员许可不得擅自外出。2、住院期间外出应履行请假手续，护士应交待注意事项，并做好护理记录。3、如患者不能按时返回病区，护士应及时与患者或家属联系，必要时上报主管部门和总值班。十二、护理不良事件报告制度1、护理人员在工作中必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章、诊疗护理规范及职业道德。2、各护理单元应建立护理不良事件登记本，定期对病区的护理安全情况进行分析研讨，防止护理不良事件的发生。3、发生护理不良事件后，要立即报告值班医师、护士长，积极采取相应处理措施，尽量减少或消除其造成的不良后果。4、当事人应将有关的记录、标本、化验结果及造成缺陷、事故的药品、器械妥善保管，不得擅自涂改、销毁。护士长及时上报科主任、科护士长、护理部，不能排除事故的，应立即报告医患关系科。5、发生护理不良事件后，实行非惩罚性报告制度，对主动报告的护理人员