登革热临床诊断及其防治

登革热临床诊断及其防治主要内容概述流行病学特征临床表现实验室及影像学检查诊断与鉴别诊断预防与治疗诊疗专家组概述由登革病毒引起、伊蚊传播的一种急性乙类传染病；临床特征：起病急，高热，全身肌肉、骨骼及关节痛，极度疲乏，部分患者可有皮疹、出血倾向、腹痛、呕吐、束臂试验阳性等；概述本病于1779年在埃及开罗、印度尼西亚雅加达及美国费城发现，并据症状命名为关节热和骨痛热，1869年由英国伦敦皇家内科学会命名为登革热；20世纪，登革热在世界各地发生过多次大流行，病例数百万计。在东南亚一直呈地方性流行；我国于1978年在广东省佛山市首次流行，并分离出第Ⅳ型登革病毒。此后，于1979、1980、1985年小流行中分离出Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型病毒。WHO公布的主要流行区粉红色示登革热流行区，红色示合并有登革出血热的流行区我国的广东、云南、浙江等地是登革热流行区流行特征季节性：登革热主要发生于夏秋雨季，广东为5～11月；周期性：在地方性流行区有隔年发病率升高的趋势，近年来流行周期表现不规则性；地理分布：登革热广泛流行于全球热带和亚热带的100多个国家和地区；我国登革热发生的主要原因是以输入性病例为主。广东省今年流行状况2013年7月以来，我省中山、广州、佛山等多个地市先后发生登革热传染病疫情；截至今年10月21日，全省共报告1568例，比去年同期上升697%，重症病例4例，无死亡病例；截至今年11月27日，全省共报告2779例；11月份新增1211例；7～11月是蚊虫的活跃期，故当前是登革热发生的高风险月。病原学登革病毒属B组虫媒病毒，属黄病毒科。病毒颗粒呈哑铃状、棒状或球形。为单股直链RNA；登革病毒可分为4个血清型，均可感染人；对寒冷的抵抗力强，在人血清中贮存于普通冰箱可保持传染性数周，-70℃可存活8年之久；但不耐热，50℃、30min或100℃、2min皆能使之灭活；不耐酸、不耐醚。用乙醚、紫外线或0.05%福尔马林可以灭活。病原学登革病毒模型传染源登革热患者、隐性感染者是登革热的主要传染源；带病毒动物、伊蚊是登革病毒的主要宿主；患者在发病前1天至病程第6天，具有明显的病毒血症，可使叮咬伊蚊受染；流行期间，轻型患者数量为典型患者的10倍，隐性感染者为人群的1/3，可能是重要传染源。传染源白纹伊蚊埃及伊蚊传播途径伊蚊叮咬吸血传播是主要传播途径；白纹伊蚊和埃及伊蚊是主要传播媒介；广东、广西多为白纹伊蚊传播，而雷州半岛、广西沿海、海南省和东南亚地区以埃及伊蚊为主；当伊蚊叮吸病人或隐性感染者后，病毒进入蚊体内，在蚊的唾液腺及神经细胞中大量复制，8～12天后当再叮吸正常人血时，病毒随唾液排出进入人体内，造成感染。易感人群人对登革病毒普遍易感，但感染后仅有部分人发病；感染后，对同型病毒产生较巩固的免疫力，并持续多年；新流行区以成人为主；地方性流行区以儿童为主；再次感染异型或多个不同血清型病毒，可能因为体内免疫反应，出现严重的临床表现。高危人群二次感染患者；伴有基础疾病者（哮喘、慢阻肺、慢性肾功能不全、糖尿病、高血压等）；婴幼儿、老人及孕妇；严重营养不良者。发病机制登革病毒通过伊蚊叮咬进入人体，在网状内皮系统增殖至一定数量后，即进入血循环（第1次病毒血症），然后再定位于网状内皮系统和淋巴组织之中，在外周血液中的大单核细胞、组织中的巨噬细胞、组织细胞和肝脏的Kupffer氏细胞内再复制至一定程度，释出于血流中，引起第2次病毒血症。体液中的抗登革病毒抗体，可促进病毒在上述细胞内复制，并可与登革病毒形成免疫复合物，激活补体系统，导致血管通透性增加，同时抑制骨髓中的白细胞和血小板系统，导致白细胞、血小板减少和出血倾向。临床表现潜伏期3～15天，通常5～8天；表现为隐性感染、登革热、重型登革热；临床分型：普通登革热和重症登革热；临床分期：分急性期、极期、恢复期。临床表现1.一般症状所有患者均发热，起病急，先寒战，随之体温迅速升高，24小时内可达39℃以上。持续5～7天，然后骤降至正常，热型多不规则，部分病例于第3～5天体温降至正常，1～3天后又再升高，称为双峰热或鞍型热。儿童病例起病较缓、热度也较低。临床表现2．全身症状发热时伴全身症状，三痛：主要为剧烈头痛、眼球后痛、骨骼关节肌肉疼痛。尤其骨、关节疼痛剧烈，似骨折样或碎骨样，严重者影响活动，但外观无红肿。临床表现3．皮疹于病程3～6天出现，为斑丘疹或麻疹样皮疹，也有猩红热样皮疹，红色斑疹，重者变为出血性皮疹；皮疹分布于全身、四肢、躯干和头面部，多有痒感。面、颈、胸部潮红称“三红征”，皮疹持续5～7天。疹退后无脱屑及色素沉着。登革热患者临床表现4．出血25～50%病例有不同程度出血，如牙龈出血、鼻衄（nǜ）、消化道出血、血尿、阴道出血等，出血多发生在病程的第5～8天。5．其他多有浅表淋巴结肿大，个别病例可出现黄疸，约1/4病例有肝脏肿大及ALT升高，部分病例有电解质紊乱、束臂试验阳性。普通登革热表现类似流行性感冒，短期发热，全身疼痛较轻，皮疹稀少或无疹；因症状不典型，容易误诊或漏疹。重型登革热高热（体温39℃）超过72小时；严重消化道症状（腹痛、腹泻、严重呕吐）；血压下降、皮肤瘀点或牙龈出血；昏睡或烦躁不安；心肌损伤等。登革热在发病过程中如出现下述症状之一者，可能会发展为重症登革热：重型登革热临床特点早期具有普通登革热的所有表现，但于3～5天病情突然加重，出现严重出血表现（皮肤瘀斑、呕血、黑便、血尿等）；严重血浆渗漏表现（血液浓缩、心包积液、胸水、腹水等）；严重者出现休克以及心、肺、肝、肾及脑等重要器官损害；本型罕见，但死亡率很高，它不符合登革出血热的诊断标准，故此命名为重型登革热。实验室检查血常规：白细胞总数减少，以中性粒细胞下降为主，多数病例有血小板数减少，最低可降至10×109/L以下。白细胞于病程第2天下降，4～5天降至最低点，热退后渐恢复；尿常规：可见少量蛋白、红细胞，可有管型出现；血生化：半数出现转氨酶、乳酸脱氢酶升高，部分有心肌酶、血肌酐、血尿素升高。病原学检测采集急性期或恢复期血液送检血清登革病毒抗原检测阳性，可作为早期诊断指标；登革病毒核酸检测；血清登革病毒抗体检测阳性；恢复期血清特异性IgG抗体比急性期有4倍及以上增长；影像学检查CT或胸片可发现一侧或双侧胸水，部分病例有间质性肺炎表现；B超可见肝脾肿大；重症病例B超可见胆囊一过性增厚，还可出现心包积液、腹腔积液、盘腔积液；CT和MRI可发现脑水肿、颅内出血、皮下组织渗出等。诊断依据患者的流行病学资料、临床表现及实验室检查结果综合判断进行临床诊断；疑似病例、临床诊断病例、确诊病例；确诊须有血清学或病原学检查结果。重症登革热诊断1.符合典型登革热的症状、体征；2.有下列情况之一者：（1）严重出血：皮肤瘀斑、呕血、黑便、血尿等；（2）严重血浆渗漏：休克、血液浓缩、心包积液、胸水、腹水、低蛋白血症等；（3）重要脏器严重损伤：严重肝损伤、急性肺损伤、ARDS、急性肾功能不全等。诊断标准疑似病例：流行病学资料+临床表现注：流行病学资料是临床诊断不可或缺的依据。流行病学史：凡在流行地区、流行季节或15天内去过或来自登革热流行区，和/或发病前5～9天曾有被蚊虫叮咬史，或居住地有登革热病例发生。诊断标准临床诊断病例：疑似病例+白细胞减少、血小板下降确诊病例：临床诊断病例+血清学检测阳性报告发现疑似、临床诊断或实验室确诊登革热病例应在诊断后24小时内填写报告卡进行网络直报。鉴别诊断因临床表现多样性，应在不同病期与不同疾病相鉴别；发热期与流行性感冒、基孔肯雅热、感冒、钩体病、肾综合征出血热相鉴别；极期与麻疹、荨麻疹、猩红热、流脑、斑疹伤寒、恙虫病、疟疾相鉴别；休克病例与败血症、过敏性休克相鉴别；鉴别诊断主要依靠病原学检查。与流行性感冒的鉴别诊断1、二者的流行病学资料有区别，登革热一定有蚊虫叮咬史，流行性感冒则不一定；2、实验室检查：虽然流感和登革热都会出现白细胞总数减少，淋巴细胞相对增加，但登革热会出现血小板数减少（低于10×109/L）；3、登革热肠胃道症状（食欲不振、恶心、呕吐、腹痛等）较明显，而流感的呼吸道症状（咳嗽、流鼻水等）较明显。治疗无特效的抗病毒治疗药物，主要是对症治疗和支持疗法。治疗1.一般治疗（1）卧床休息，清淡饮食；（2）防蚊隔离至退热及症状缓解；（3）监测神志、体温、脉搏、呼吸、血压、尿量；（4）监测三大常规、电解质、血糖、心肌酶、凝血功能及肝肾功能。治疗2.对症治疗（1）退热：物理降温为主；（2）补液：口服补液为主；（3）镇静止痛：可给与安定、颅痛定等对症处理；（4）激素使用：中毒症状严重者可短期少量使用糖皮质激素。重症登革热的治疗监测神志、呼吸、心率、血压、血氧饱和度、尿量、血小板等；补液：维持良好的组织器官灌注；抗休克、纠正酸碱失衡；止血等。预后登革热具有自限性，预后好；影响预后因素：既往感染登革病毒史、年龄、基础疾病、合并症等；登革热病死率3/10000，死亡病例绝大多数属于重型，主要死因为多器官功能衰竭。高州市登革热定点救治单位高州市人民医院作为高州市重症病例首选定点救治医院；高州市第二人民医院为定点后备医院。注：各级各类医疗机构要及早发现、诊断重症病例，及时转诊，并根据病情需要及时邀请登革热医疗救治专家组进行指导、会诊，进一步提高重症病例救治水平。高州市登革热诊疗专家组名单组长：张武高州市人民医院感染内科主任医师副组长：吴小玲高州市疾病预防控制中心流行病股朱伯扬高州市中医院肝病科副主任医师成员：龙金海高州市妇幼保健院儿科副主任医师苏海飞高州市人民医院感染内科副主任医师何洲高州市人民医院小儿内科副主任医师冯少林高州市人民医院内科ICU副主任医师卢旭明高州市中医院肝病科副主任医师邹远泉高州市第二人民医院神经内科副主任医师李伟成高州市第二人民医院呼吸内科副主任医师预防现时并没有疫苗来预防登革热；遵循“五早”防控方针：早发现、早报告、早诊断、早隔离、早治疗；做好防蚊、灭蚊工作。预防防蚊隔离：登革热病人入院后，需进行隔离治疗，是为了隔离病人和蚊子接触，防止蚊子叮咬后继续传播疾病，造成院内感染；只要病人退烧，就不会再具有传染性。病人必须使用蚊帐。1.控制传染源预防伊蚊可终生携带和传播病毒，并可经卵将病毒传给后代。登革热的出现与气候、蚊虫活跃程度，及当地的防蚊力度有关；登革热不会人传人，一定是通过蚊子传播，因此控制登革热最有效、最根本的措施就是灭蚊。2.切断传播途径预防人对登革病毒普遍易感。自觉做好防蚊、灭蚊工作，强化对登革热发现意识。3.保护易感人群1、穿着长袖衣服及长裤，涂上蚊虫驱避药物；2、装置蚊帐或防蚊网；3、使用家用杀虫剂杀灭成蚊；4、避免在“花斑蚊”出没频繁时段在树荫、草丛、凉亭等户外阴暗处逗留；5、防止积水，清除伊蚊孽生地；日常生活预防要点日常生活预防要点6、尽量避免用清水养殖植物；7、对于花瓶等容器，每星期至少清洗、换水一次，勿让花盆底盘留有积水；8、把所有用过的罐子及瓶子放进有盖的垃圾桶内。将贮水容器、水井及贮水池加盖；9、将地面凹陷的地方全部填平，以防积水。