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2018版流行性感冒指南解读2018年12月10日余华峰一、病原学二、流行病学三、临床表现四、实验室检查五、影像学检查六、诊断七、治疗八、预后九、预防十、Q&A2018版流行性感冒指南解读一、病原学甲型乙型丙型丁型宿主多亚型多季节性易引起大流行宿主是人两个亚型季节性局部地区流行宿主为人主要感染儿童致病性低血凝素（HA，H1-18）神经氨酸酶(NA，N1-11)流感病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感；对紫外线和热敏感，56℃下30分钟可灭活。二、流行病学1918-1919西班牙流感H1N12000万-5000万人死亡1957年亚洲流感H2N2100万-400万死亡1969年香港流感H3N2100-200万死亡2009年甲型H1N1流感20万人死亡季节性流感每年导致25－50万人死亡二、流行病学二、流行病学中国国家流感中心第52周（2017年12月25－31日）南方省份北方省份合计检测数384946808529阳性数（%）1498(38.9%)2150(45.9%)3648(42.8%)甲400(26.7%)993(46.2%)1393(38.2%)H3N262(15.5%)422(42.5%)484(34.7%)H1N1338(84.5%)567(57.1%)905(65.0%)甲(未分型)0(0)4(0.4%)4(0.3%)乙1098(73.3%)1157(53.8%)2255(61.8%)Yamagata857(78.1%)1100(95.1%)1957（86.8%）Victoria213(19.4%)43(3.7%)256(11.4%)乙未分系28(2.6%)14(1.2%)42(1.9%)二、流行病学流感患者和隐性感染者从潜伏期末到急性期都有传染性受感染动物也可成为传染源病毒在人呼吸道分泌物中一般持续排毒3-6天，婴幼儿、免疫功能受损患者排毒时间可超过1周，人感染H5N1/H7N9禽流感病例排毒可达1～3周。传染源打喷嚏和咳嗽等飞沫传播，也可经口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或间接接触传播。接触被病毒污染的物品也可引起感染。人感染禽流感主要是通过直接接触受感染的动物或受污染的环境而获得。传播途径年龄＜5岁的儿童（年龄＜2岁更易发生严重并发症）；年龄≥65岁的老年人；肥胖者[体重指数（BMI30]；妊娠期妇女;伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制(包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下)。重症高危人群潜伏期一般为1-7天，多为2-4天。主要表现为发热、头痛、肌痛和全身不适起病，体温可达39-40℃，可有畏寒、寒战，多伴全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等全身症状，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不适等。颜面潮红，眼结膜充血。部分以呕吐、腹痛、腹泻为特点，常见于感染乙型流感的儿童。无并发症者病程呈自限性，多于发病3-4天后体温逐渐消退，全身症状好转，但咳嗽、体力恢复常需1-2周。三、临床表现肺炎神经系统损伤心脏损伤肌炎和横纹肌溶解脓毒性休克基础疾病加重并发症1.肺炎流感并发的肺炎可分为原发性流感病毒性肺炎、继发性细菌性肺炎或混合性肺炎。流感起病后2—4天病情进一步加重，或在流感恢复期后病情反而加重，出现高热、剧烈咳嗽、脓性痰、呼吸困难，肺部湿性罗音及肺实变体征。外周血白细胞总数和中性粒细胞显著增多，以肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌等为主。并发症2.神经系统损伤包括脑炎、脑膜炎、急性坏死性脑病、脊髓炎、吉兰-巴雷综合征（Guillain-Barresyndrome）等。并发症心脏损伤心脏损伤不常见，主要有心肌炎、心包炎。可见肌酸激酶升高、心电图异常，重症病例可出现心力衰竭。此外，感染流感病毒后，心肌梗死、缺血性心脏病相关住院和死亡的风险明显增加。并发症.3肌炎和横纹肌溶解主要症状有肌痛，肌无力，肾功能衰竭，血清肌酸激酶、肌红蛋白升高，急性肾损伤等。4脓毒性休克表现为高热、休克及多脏器功能障碍等并发症外周血常规：白细胞总数一般不高或降低，重症病例淋巴细胞计数明显降低。血生化：部分病例出现低钾血症,少数病例肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等升高。病原学相关检查：（1）病毒核酸检测（2）病毒抗原检测（甲型、乙型流感抗原胶体金）（3）血清学检测（4）病毒分离培养四、实验室检查鼻咽拭子鼻腔拭子咽喉拭子样本放入VTM(病毒溶媒)四、实验室检查在感染的急性期(症状出现后1~3天),流感快速检测法表现出高敏感度四、实验室检查并发肺炎者影像学检查可见肺内斑片状、磨玻璃影、多叶段渗出性病灶；进展迅速者，可发展为双肺弥漫的渗出性病变或实变，个别病例可见胸腔积液。儿童病例肺内片状影出现较早,多发及散在分布多见，易出现过度充气，影像学表现变化快，病情进展时病灶扩大融合，可出现气胸、纵隔气肿等征象。五、影像学检查诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查。（一）临床诊断病例出现上述流感临床表现，有流行病学证据或流感快速抗原检测阳性，且排除其他引起流感样症状的疾病。（二）确定诊断病例有上述流感临床表现，具有以下一种或以上病原学检测结果阳性：1.流感病毒核酸检测阳性（可采用real-timeRT-PCR和RT-PCR方法）。2.流感病毒分离培养阳性。3.急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性IgG抗体水平呈4倍或4倍以上升高。六、诊断（一）出现以下情况之一者为重症病例1.持续高热＞3天，伴有剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛；2.呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀；3.神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等；4.严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；5.合并肺炎；6.原有基础疾病明显加重。（二）出现以下情况之一者为危重病例1.呼吸衰竭；2.急性坏死性脑病；3.脓毒性休克；4.多脏器功能不全；5.出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。六、诊断（重症））重症病例的高危人群。下列人群感染流感病毒，较易发展为重症病例，应给予高度重视，尽早给予抗病毒药物治疗，进行流感病毒核酸检测及其他必要检查。1.年龄＜5岁的儿童（年龄＜2岁更易发生严重并发症）；2.年龄≥65岁的老年人；3.伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制(包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下)；4.肥胖者[体重指数（bodymassindex，BMI）大于30，BMI=体重(kg)/身高(m)2]；5.妊娠及围产期妇女。（一）基本原则1.对临床诊断病例和确诊病例应尽早隔离治疗。2.住院治疗标准（满足下列标准1条或1条以上）：（1）妊娠中晚期妇女。（2）基础疾病明显加重，如：慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不全、慢性肾功能不全、肝硬化等。（3）符合重症或危重流感诊断标准。（4）伴有器官功能障碍。七、治疗重症病例的高危人群。下列人群感染流感病毒，较易发展为重症病例，应给予高度重视，尽早给予抗病毒药物治疗，进行流感病毒核酸检测及其他必要检查。1.年龄＜5岁的儿童（年龄＜2岁更易发生严重并发症）；2.年龄≥65岁的老年人；3.伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制(包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下)；4.肥胖者[体重指数（bodymassindex，BMI）大于30，BMI=体重(kg)/身高(m)2]；5.妊娠及围产期妇女。七、治疗重症高危人群（二）对症治疗高热者可进行物理降温，或应用解热药物。咳嗽咳痰严重者给予止咳祛痰药物。根据缺氧程度可采用鼻导管、开放面罩及储氧面罩进行氧疗。七、治疗发病48h内进行抗病毒治疗可减少流感并发症、降低住院患者的病死率、缩短住院时间，发病时间超过48h的重症患者依然能从抗病毒治疗中获益。重症流感高危人群及重症患者，应尽早（发病48h内）给予抗流感病毒治疗，不必等待病毒检测结果；如果发病时间超过48h，症状无改善或呈恶化倾向时也应进行抗流感病毒治疗。无重症流感高危因素的患者，发病时间不足48h，为缩短病程、减少并发症也可以抗病毒治疗。七、治疗~抗病毒神经氨酸酶抑制剂（NAI）对甲型、乙型流感均有效。离子通道M2阻滞剂金刚烷胺和金刚乙胺仅对甲型流感病毒有效，但目前监测资料显示甲型流感病毒对其耐药，不建议使用。七、治疗~抗病毒扎那米韦：适用于于成人及7岁以上青少年，用法：每日2次，间隔12小时；每次10mg（分两次吸入）。但吸入剂不建议用于重症或有并发症的患者。帕拉米韦：成人用量为300～600mg，小于30d新生儿6mg/kg，31-90d婴儿8mg/kg，91d-17岁儿童10mg/kg,静脉滴注，每日1次，1～5天，七、治疗~抗病毒中医中药的治疗七、治疗治疗原则：积极治疗原发病，防治并发症，并进行有效的器官功能支持。如出现低氧血症或呼吸衰竭，应及时给予相应的治疗措施，包括氧疗或机械通气等。合并休克时给予相应抗休克治疗。出现其他脏器功能损害时，给予相应支持治疗。出现继发感染时，给予相应抗感染治疗。七、治疗~重症病例012345678天持续时间高危人群：•症状持续时间长•并发症的发生•原发病的加重普通人群症状的严重程度自限性八、预后一般措施疫苗接种药物预防标准预防九、预防疫苗接种。接种流感疫苗是预防流感最有效的手段，可以显著降低接种者罹患流感和发生严重并发症的风险。推荐60岁及以上老年人、6月龄至5岁儿童、孕妇、6月龄以下儿童家庭成员和看护人员、慢性病患者和医务人员等人群，每年接种流感疫苗。九、预防药物预防。药物预防不能代替疫苗接种，只能作为没有接种疫苗或接种疫苗后尚未获得免疫能力的重症流感高危人群的紧急临时预防措施。可使用奥司他韦、扎那米韦等九、预防一般预防措施。保持良好的个人卫生习惯是预防流感等呼吸道传染病的重要手段，主要措施包括：增强体质和免疫力；勤洗手；保持环境清洁和通风；尽量减少到人群密集场所活动，避免接触呼吸道感染患者；保持良好的呼吸道卫生习惯，咳嗽或打喷嚏时，用上臂或纸巾、毛巾等遮住口鼻，咳嗽或打喷嚏后洗手，尽量避免触摸眼睛、鼻或口；出现呼吸道感染症状应居家休息，及早就医。九、预防感谢聆听！