麻醉药品处方点评1

临床药师麻醉药品处方的点评癌痛规范化治疗示范病房浙江省肿瘤医院程斌副主任药师癌痛临床药师制定用药方案—助手药品供应—联络员患者教育—伙伴规范化管理—监督者癌痛临床药师的工作定位处方点评的依据依据：2010年《医院处方点评管理规范》（试行）处方书写的规范性（合法性）：2007年《处方管理办法》2005年《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》药物临床使用的适宜性（合理性）：2007年《麻醉药品临床应用指导原则》2011年《成人癌痛临床实践指南》2013年《浙江省癌痛规范化治疗示范病房相关制度与流程》浙江省癌痛示范病房检查标准-------处方管理评价方法：抽取门（急）诊麻醉药品处方20张，处方基本信息、诊断、药物通用名、规格、用法用量、处方量应符合《处方管理办法》规定；模拟麻醉药品处方，看其处方限量，对大剂量处方的操作流程。检查细则：每张不合格处方扣1分，最多扣除6分为门（急）诊癌痛患者开具麻、精一药品符合《处方管理办法》有关规定浙江省癌痛示范病房检查标准-------处方管理评价方法：取病区麻醉药品处方5张，根据病历号调取电子病历审核药物选择是否符合疼痛评估，剂量是否符合滴定剂量若是滴定用药，用药否符合滴定规范是否有联用两种缓控释阿片类药物的不合理处方是否有非术后癌痛处方“杜冷丁”的不合理处方检查细则：一例不符合扣1分，最多扣2分能够结合患者的病情，给予合适剂量的止痛药物（2分）浙江省癌痛示范医院检查标准---升级版《处方管理办法》第二十一条门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署《知情同意书》。病历中应当留存下列材料复印件：（一）二级以上医院开具的诊断证明；（二）患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件；（三）为患者代办人员身份证明文件。不同药物处方限量门（急）诊普通病人门（急）诊癌症疼痛和中、重度慢性疼痛病人麻，精一注射剂1次常量3日常量麻，精一缓、控释制剂7日常量15日常量麻、精一其他剂型3日常量7日常量二类精神药品7天常量盐酸哌替啶一次用量，仅限于医疗机构内使用住院患者应当逐日开具，每张处方为1日常用量。麻、一精药品处方用量《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》第二十一条医疗机构应当为使用麻醉药品、第一类精神药品的患者建立相应的病历。麻醉药品注射剂型仅限于医疗机构内使用或者由医务人员出诊至患者家中使用；医疗机构应当为使用麻醉药品非注射剂型和精神药品的患者建立随诊或者复诊制度，并将随诊或者复诊情况记入病历。为院外使用麻醉药品非注射剂型、精神药品患者开具的处方不得在急诊药房配药。麻醉、精一药品处方资格授予流程组织培训考核合格者授予处方权医疗机构下发红头文件定期上报卫生行政部门医师开具处方药剂科、医务科留存医生名单及签字留样3.药品未使用通用名、剂量单位漏写4.药师没有双签2.麻药处方修改后没有医生签名+日期1.没有麻、精一药品专用处方。处方检查中发现的问题7.长期使用的门诊癌痛患者无每3个月复诊或随诊记录5.处方前记书写不规范，如病历号未写等6.病历未有处方权的医师签字或代签8.超大剂量使用麻醉药品没有会诊；超15天用量处方效果图电子麻方带来的好处1.在住院部，医生不用对住院的病人每天写重复信息，对有剂量调整的稍做修改，打印后签名即可，节省大量的工作时间2.在门诊，保存大量日常门诊处方、历史处方、病人的就诊记录，可以随时调用3.对于非肿瘤专科或外科医生，电子处方减轻工作负担，解除以前由于麻烦而不愿开的顾虑4.电子处方更方便修改，不会象手工处方因为写错字而经常作废5.电子处方更规范，符合GPM疼痛规范化治疗要求6.对于药剂科等药品处方管理部门，电子处方清晰，更方便管理，并能防止处方流弊处方管理（8分）评价方法：取病区麻醉药品处方5张，根据病历号调取电子病历审核药物选择是否符合疼痛评估，剂量是否符合滴定剂量若是滴定用药，用药否符合滴定规范是否有联用两种缓控释阿片类药物的不合理处方是否有非术后癌痛处方“杜冷丁”的不合理处方检查细则：一例不符合扣1分，最多扣2分能够结合患者的病情，给予合适剂量的止痛药物（2分）目前癌痛治疗现状癌痛评估不充分，盲目治疗止痛治疗缺乏短效滴定阶段给药途径、药物选择比较随意爆发痛的治疗有待规范对止痛药副作用的预防、治疗不规范对协同镇痛药物缺乏使用经验癌痛的评估全面、动态、量化、常规数字分级法面部表情评估法癌痛的评估无痛疼痛影响睡眠无法入睡剧痛轻度中度重度012345678910NRSNRS评分如何评估4分这个关键点？影响睡眠！非甾体类消炎药无效！患者主动索取止痛药！面部表情评分量表癌痛治疗目标尽可能24小时内控制疼痛；NRS评分≥4分说明疼痛控制不达标！患者疼痛NRS评分≤3分；24h疼率≤3次；3天内完成滴定；吗啡滴定方法：1.按时给药（EAPC欧洲版）2.按需给药（NCCN美国版）3.奥施康定联合吗啡滴定（兼有按时、按需2种方法的特点）吗啡滴定目的：充分迅速的控制疼痛重度疼痛应在24小时内得到缓解确定药物达到治疗窗的负荷和维持剂量，避免过高药物浓度的副作用和过低浓度的无作用24NCCN滴定策略2/16/20202/16/20202/16/2020NCCN滴定策略24小时后计算出前24小时的吗啡总量同时处方爆发性疼痛的吗啡剂量转换成等效剂量的长效阿片类药物2/16/2020NCCN滴定流程举例时间NRS药物评价点12:345吗啡片5mg1小时3分14:355吗啡片5mg1小时2分18:516吗啡片5mg1小时3分20:134吗啡片5mg1小时5分21:155吗啡针3mg30分钟2分03:406吗啡片10mg1小时3分11:005吗啡片10mg1小时3分2/16/2020NCCN滴定流程举例累计24h共使用即释吗啡片49mg转换：奥施康定片15mgq12h奥施康定滴定法：2012年的EAPC阿片类药物治疗癌痛指南：吗啡、羟考酮和氢吗啡酮的口服即释、缓释剂型可用于阿片剂量滴定，用这两种剂型滴定时，均应按需补充口服即释阿片类药物控制爆发痛。奥施康定滴定法：综合考虑疼痛程度、药物治疗安全性等多方面因素。适用于慢性癌痛中度患者。疼痛较严重或疼痛长期控制不满意的患者不适合！奥施康定滴定法理论基础：奥施康定片10mg，药物的即释部分（38%）的剂量相当于即释吗啡片剂5.7mg-7.6mg，处于NCCN成人癌痛指南中阿片类药物未耐受患者口服吗啡滴定5-15mg的初始剂量范围内！奥施康定滴定法举例（24小时）8:00NRS：5分奥施康定10mg9:004分吗啡片5mg13:005分吗啡片5mg18:004分吗啡片5mg20:001分奥施康定10mg02:005分吗啡片5mg04:005分吗啡片5mg06:004分吗啡片5mg奥施康定滴定法举例（24小时）累计24小时剂量并换算：本例：奥施康定片20mgq12h吗啡针10mg=吗啡片30mg=奥施康定20mg=多瑞吉2.1mg奥施康定滴定法可能产生的几种现象1.用了10mgq12h，无需补充吗啡片2.用了10mgq12h，吗啡片只用了5-10mg？3.使用了多次吗啡片，疼痛一点也没有好转？奥施康定片10mgq12h奥施康定片10mgq12h，加辅助药物转用NCCN版滴定方法！我国临床应用的强阿片类缓释制剂美施康定（硫酸吗啡缓释片）奥施康定（盐酸羟考酮缓释片）多瑞吉（芬太尼透皮贴剂）如何选择应用？奥施康定的优势芬太尼贴剂（骨架型）的特点6-8小时显效不用于剂量滴定未达到阿片类药物耐受不建议使用！无肝首过效应，代谢产物活性极低可以剪开（但不建议）口服还是首选！但对不能口服或者肝功能较差的患者可以首选。癌性爆发痛已经相对稳定的持续恰当控制的基础（背景）疼痛患者的短暂疼痛强度增强的感受。强度：中重度疼痛，NRS≥4分解救：24小时缓释制剂剂量的10-20%！爆发痛：第一次爆发痛：前24h吗啡总量×（10%—20%）第二次爆发痛：（前24h吗啡总量﹢第一次解救量）×（10%—20%）第三次爆发痛：（前24h吗啡总量﹢前两次解救量）×（10%—20%）24h内发生三次以上爆发痛：前24h长效吗啡总量＋前24h爆发痛时所有吗啡的用量2012EAPC阿片类药物治疗癌痛指南※未控基础性疼痛所致的疼痛加重，应给予口服即释阿片类药物治疗※按时服用阿片类药物时，要预先确定爆发痛的解救剂量※爆发痛（如偶发疼痛）可通过口服、即释阿片类药物或芬太尼含片或鼻喷剂得到有效处理。对于一些患者而言，芬太尼含片或鼻喷剂较即释口服阿片类药物更适合，因其起效更迅速而止痛持续时间更短※半衰期短的即释阿片类药物可用于治疗预期性爆发痛，可在疼痛发作前20～30分钟内给药。阿片类药物副反应处理1.便秘：番泻叶，杜密克2.恶心呕吐:甲氧氯普胺，5-羟色胺拮抗剂3.谵妄：奥氮平4.皮肤瘙痒及皮疹：苯海拉明5.过度镇静及呼吸抑制：减量，纳洛酮。重视癌痛辅助用药1.二、三阶梯药物可以联合一阶梯用药2.骨转移：非甾体类消炎药（注意剂量、副反应）3.神经压迫急性疼痛：糖皮质激素4.癌性神经病理性疼痛：阿米替林、加巴喷丁、曲马多根据癌痛规范化治疗的内容设计点评表抽取使用阿片类缓控释制剂的病历填写点评表统计点评结果反馈给临床并采取干预措施促进合理用药调查医院癌痛规范化治疗的情况医嘱点评表医嘱点评表经过临床药师三年的努力，我院示范病房起到了一定的示范作用癌痛示范病房普通病房（除外科）点评总数合格数量点评总数合格数量2013年2季度7474201222014年2季度7168318602015年2季度8176510298100%95.8%93.8%10.9%18.9%58.4%0%20%40%60%80%100%2013年2季度2014年2季度2015年2季度癌痛示范病房普通病房(除外科）病区癌痛病历点评1住院号***98徐**肺恶性肿瘤5月31日患者肛塞消炎痛栓控制疼痛，但出现较明显的胃肠道不适症状，且疼痛控制时间短，改用多瑞吉4.20mg外贴，未再诉疼痛。6月12日多瑞吉4.2mg外贴下有时感轻度胸痛，诉左下颚处疼痛，改予多瑞吉8.4mg外贴加强止痛治疗，后多次4.2mg和8.4mg交替使用，没有记录剂量调整的理由。7月15，现未贴多瑞吉未诉肩背部疼痛.点评结果用药前后没有对癌痛进行评估。患者没有进行滴定，直接给予多瑞吉+泰勒宁。入院时没有口服的禁忌，应首选口服给药。6月7日，出现吞咽梗阻，考虑肿瘤压迫食管，可以转换为多瑞吉。多次调整剂量，没有说明任何理由。患者使用麻醉药品出现便秘，没有预防使用杜密克等药物。谢谢聆听Thanksforyourattention