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医疗机构名称地址邮编法定代表人电话主管负责人电话检查时间序号123456789新疆八一钢铁集团有限责任公司医院医疗机构麻醉药品、精神药品管理使用情况自查记录表是否建立由主管院长负责，医务、药剂、护理、保卫等部门参加的麻醉、精神药品管理机构或指定专（兼）职人员负责。结合药监检查情况，制订更加完善的规章制度头区八一路83002238935203893520王蓉王蓉二、 麻醉、精神药品管理的采购、储存是否把麻醉、精神药品管理列入本单位年度目标责任制考核，是否建立麻醉、精神药品使用专项检查制度，并定期组织检查，做好检查记录，及时纠正存在的问题和隐患。是是否建立并严格执行麻醉、精神药品的采购、运输、验收、储存、保管、发放、调配、使用、报残损、销毁、丢失及被盗案件报告、值班巡查等制度，制定各岗位人员职责。结合药监检查情况，制订更加完善的规章制度一、 麻醉、精神药品的管理机构和人员检查内容检查情况是是从2004年12月1日起入库验收采用专簿记录医疗机构分管麻醉、精神药品的负责人是否掌握与麻醉、精神药品相关的法规和政策，熟悉麻醉、精神药品使用和安全管理工作。是是是否根据本单位医疗需要按有关规定购进麻醉、精神药品，保持合理库存。购买药品付款是否采取银行转帐方式。是是否配备工作责任心强、业务熟悉的药学、医护人员负责麻醉、精神药品的采购运输、储存保管、调配使用及管理工作，人员是否保持相对稳定。是否定期对涉及麻醉、精神药品工作的管理、药学、医护人员进行有关法律、法规、专业知识、职业道德的教育和培训。麻醉、精神药品公路运输是否有专人负责押运，并缩短在途时间，防止丢失、被盗。麻醉、精神药品入库验收是否发到即验，至少，双人开箱验收。清点验收到最小包装，验收记录双人签字。入库验收是否采用专簿记录，内容包括：日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、供货101112131415161718192021在验收中发现缺少、破损的麻醉、精神药品是否双人清点登记，报单位领导批准并加盖公章后向供货单位查询、处理。是储存麻醉、精神药品是否实行专人负责、专库（柜）加锁。对进出专库（柜）的麻醉、精神药昂建立专用帐册。进出逐笔记录，记录内容包括：日期、凭证号、领用部门、品名、剂型、规帐单位、数量、批号、有效期、生产单位、发药人、复核人和领用人签字，做到帐、物、批号相符。从2004年12月1日起出库采用专簿记录门诊、急诊、住院等药房发药窗口的麻醉、精神药品调配基数是否超过本机构规定的数量。否门诊药房是否固定发药窗口，有明显标识，并由专人负责麻醉、精神药品调配。2004年12月1日起固定发药窗口，设明显标识，专人负责麻醉、精神药品调配 销毁麻醉、精神药品，是否在所在地县级以上药品监督管理部门的监督下进行，并对销毁情况进行登记。从2004年12月1日起对销毁情况进行登记并采用专簿记录三、麻醉、精神药品管理的调配和使用在门诊、急诊、住院等药房设置的麻醉、精神药品周转库（柜），其库存是否超过本机构规定的数量。周转库（柜）是否每天结算。库存没有超过本机构规定的数量。周转库（柜）是每天结算。医师开具麻醉、精神药品处方时，是否在病历中记录是否为他人开具不符合规定的处方或为自己开处方使用麻醉、精神药品。否医师是否按规定限量开具处方，麻醉药品注射剂处方一次不超过三日用量，麻醉药品控（缓）释制剂处方一次不超过十五日用量，其它剂型的麻醉药品处方一次不超过七日用量；第一类精神药品注射剂处方一次不超过七日用量，其它剂型的第一类精神药品处方一次不超过十五日用量。是执业医师是否经设区的市级以上人民政府卫生主管部门考核合格，取得麻醉药品处方资格后，在本医疗机构开具麻醉药品处方。结合药监检查情况，制订更加完善的规章制度医师开具麻醉药品是否使用专用处方（纸质）。开是处方的调配人、核对人是否仔细核对麻醉药品处方，签署姓名，并进行登记；对不符合规定的麻醉药品处方，处方的调配人、核对人员是否拒绝发药。是对使用的麻醉药品专用处方是否专册登记。专册登记内容是否包括：姓名、性别、年龄、身份证号、病历号、疾病名体药品名称、规格、数量、处方医师、处方编号、处方日期、发药人、复核人，使用《麻醉药品专用卡》时是否填写卡号、取药人姓名、身份证号。专用帐册的保存是否在药品有效期满后不少于2年。从2004年12月1日起专册登记22232425262728293031323334供药医疗机构对凭《麻醉药品专用卡》使用麻醉、精神药品注射剂的患者是否建立随诊制度，并建立随诊记录。发药部门是否在《麻醉药品专用卡》上按要求填写发药记录。是门诊是否为持有《麻醉药品专用卡》的患者开具盐酸哌替啶注射剂处方。否购买的麻酸精神药品是否只限于在本单位临床使用。是四、麻醉、精神药品的安全管理麻醉、精神药品库是否配备保险柜，门、窗是否有防盗设施。二级（县级）以上医疗机构和有条件的一级（乡镇级）医疗机构麻醉、精神药品库是否安装报警装置。结合药监检查情况，设施加强完善凭《麻醉药品专用卡》开具的处方是否在急诊药房配药。否是否对麻醉、精神药品按日做消耗统计，处方单独存放，按月汇总，至．少保存2年。是门诊、急诊、住院等药房设麻醉、精神药品周转库（柜）的，是否配备保险柜。门诊、急诊、住院等药房调配窗口、各病区、手术室存放麻醉、精神药品是否配备必要的防盗设施。是对麻敢精神药品的购入、储存、发放、调配、使用是否实行批号管理和追踪。必要时是否能及时查找或追回。麻醉、精神药品储存各环节是否指定专人负责，明确责任，交接班是否有记录。是结合药监检查情况，制订更加完善的规章制度，从2004年12月1日起执行收回的麻醉、精神药品注射剂空安瓶、废贴是否由专人负责计数、监督销毁，并作记录。结合药监检查情况，制订更加完善的规章制度，从2004年12月1日起执行医疗机构负责人签字：王蓉使用的麻醉药品空白专用处方是否统一编号，计数管理，建立完善的保管、领取、使用、退回、销毁管理制度。否患者使用麻醉、精神药品注射剂或贴剂的，再次调配时是否将原批号的空安瓶或用过的贴剂收回，并记录收回的空安瓶或废贴数量。结合药监检查情况，制订更加完善的规章制度，从2004年12月1日起执行医疗机构内各病区、手术室等调配使用麻醉、精神药品注射剂时是否收回空安瓶，是否核对批号和数量，并作记录。剩余的麻醉、精神药品是否办理退库手续。结合药监检查情况，制订更加完善的规章制度，从2004年12月1日起执行