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十八大核心制度解读重庆市肿瘤医院陈红2013.11.06医疗核心制度执行力度欠佳；现状医院的医疗核心制度不完善;医务人员不熟悉医疗核心制度;执行医疗核心制度的现实意义规范诊疗行为，发挥团队合作精神提高医疗质量，保障医疗安全医务人员自律维权的体现首诊负责制度病情评估制度三级医师查房制度疑难病例讨论制度会诊制度急诊会诊制度危重患者抢救制度手术分级管理制度术前讨论制度死亡病例讨论制度查对制度医师值班与交接班制度新技术准入制度病历管理制度分级护理制度危急值报告制度临床输血管理制度知情同意和医患沟通制度要点对象：第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室。做什么：问病史+查体+辅助检查+处理→记录；若诊断未明确，则对症+请会诊（上级或其他科室）。下班时做好交接班。急、危、重患者：抢救→请会诊→陪同检查、住院→联系后转院。拥有权利：组织会诊+收入院。1首诊负责制要点评估对象：新入院患者。评估时间：普通24h内，危急重2h内，以后每月。对门诊病人：需入院，则必入院。若拒绝→告知风险→签字。住院病人：主管医师（住院、主治）→评估：病情轻重急缓、营养状况等→确定治疗方案→告知患者或委托人。评估患者心理状况→请心理医师会诊。告知→患者或委托人2患者病情评估制度三级医师副主任以上医师主治医师住院医师三级医师查房制度3要点频率：副主任以上2次/周，主治1次/日，住院早晚查房。危急重患者：随时观察、处理，请示上级。新入院患者：住院医师8h内→主治48h内→副主任以上医师72h内。准备工作：病历、X片、检查报告、检查器材。住院医师汇报，上级医师指示。各级医师掌握各自的查房内容。3三级医师查房制度要点病例范围：疑难、病重、入院3天诊断不明确、治疗效果不佳者。参加人员：科主任（主任、副主任医师）主持+相关人员（科内、他科）。频率：≥1次/2周具体内容：主管医师准备、汇报→三级医师发言（由低到高）→主管医师记录（讨论本上及病程中）4疑难病例讨论制度科内会诊急诊会诊院外会诊全院会诊科间会诊5会诊制度分类要点①急诊会诊：电话、书面通知→10min内到位→写会诊意见时精确到分钟。②科内会诊：全科，1次/周，疑难、危重、手术、出现严重并发症及具有科研教学价值的病例。③科间会诊：主管医师提出、填会诊单（目的及要求）→24h内主治以上→主管医师陪同→记录。④全院会诊：病情需多科协作、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷、特殊患者→科主任提出（病情摘要、会诊目的、拟邀人员）→医务部同意并主持→主管医师记录。全院死亡、纠纷病例→回顾性讨论→医务部主持→≥2次/年⑤院外会诊：邀请、被邀请者，按卫生部2005年42号令《医师外出会诊管理暂行规定》执行，医务科做好登记。5会诊制度要点范围：急危重症患者（适用于首诊医师，多见于急诊科）。紧急情况电话通知→在岗医师3~5min内到，不在岗10min内到位（本专科所需的抢救设备）→处理后记录。留观病人：24h内：急诊病历本“已请xx科急会诊”≥24h：留观病历+急会诊单6急诊会诊制度……要点建立制度负责人：正常上班时间→医疗组各级医师；值班或特殊情况（主管医师手术、上门诊、请假）→值班医师→重大抢救逐级汇报科主任、医务部、院领导。主管医师与家属沟通、下病危、签字抢救时：快速、准确、医护配合、口头医嘱需复诉一遍、记录（可6h内补记）抢救室：制度、设备、急救用品7危重患者抢救制度……依据手术过程的复杂性、手术技术的要求：一类：手术过程简单、技术难度低的简单小型手术。二类：小型手术、手术过程不复杂、有技术难度不大的中等手术。三类：中型手术、一般大型手术。四类：疑难重症大手术、科研手术、新开展手术及多科联合手术。手术分类8手术分级管理制度取得执业证书、执业地点在本院，根据卫生技术资格及受聘职务分为：住院医师主治医师副主任医师主任医师手术医师分级8手术分级管理制度住院医师：一类手术的术者；二、三类手术的助手。主治医师：二类手术的术者；三类手术的术者（在副主任医师的帮助下）；四类手术的助手。副主任医师：三类手术的术者；四类手术的术者（在主任医师的帮助下）。主任医师：三、四类手术的术者。各级医师手术范围8手术分级管理制度一、二类手术：科室术前讨论→科（副）主任审批。三、四类手术及特殊手术：术前讨论→科主任签字→报医务部→院内会诊或主管院领导审批。急诊手术：主管医师实施抢救手术→汇报上级医师及总值班室。手术审批权限8手术分级管理制度要点范围：所有择期手术；重大、疑难、致残、重要器官摘除；新开展手术。参加者：科主任主持，所有人员参加（尤其手术医师、护士长、责任护士）。内容：诊断及依据；手术适应症；麻醉及手术方式；术中及术后注意事项；意外、并发症的可能及预防措施；是否签字；患者情绪及要求等。记录疑难、复杂、重大手术：提前2~3天请麻醉科及相关科室会诊。9术前讨论制度要点时间：1周内；特殊病例（医疗纠纷的）24h内；尸检病例：待病理报告发出后1周内讨论。参加者：科主任主持+医护及相关人员（必要时医务部派人）。具体内容：主管医师准备、汇报→三级医师逐级发言（分析死亡原因、死亡诊断及经验教训）→主管医师记录（讨论本上及病历中）10死亡病例讨论制度要点所有诊疗行为都需查对如何核对病人身份临床、手术室、药房、血库、检验科、病理科、放射科等医技科室、理疗科及针灸室11查对制度要点设置一二三线值班人员，24h值班制；负责临时性医疗工作，注意记录；不能脱岗、不能“一岗双责”；急危重病床前交班；做好晨交班；完成交接班记录：清晰、准确。12医师值班及交接班制度各级医师手术范围晨交班要点实行分级管理；申报流程：实施者填写《开展新业务、新技术申请表》→写出临床应用可行性报告，建立风险预案→科主任签字→报医务部审核→院专家委员会论证→报主管院长批准→医务科备案→通知科室开展。实施流程：签知情同意书→医务部全程监管并记录→科室及时总结→医务部讨论决定是否全面开展。13新技术准入制度要点建立“三级”病历质控体系14病历管理制度三级质控组织科主任、科护士长、病案委员二级质控部门医政科质控办一级质控小组院长、业务副院长、高级职称的医护技人员、主要业务管理负责人要点运行病历的管理；出院病历3天归档；建立科室病历质量奖惩机制；病历保存年限。14病历管理制度15分级护理制度一级护理二级护理三级护理特级护理要点医技科室发现“危急值”该怎么办？临床科室接到“危急值”报告电话后该如何做？计算机系统的预警和维护。牢记危急值项目及数据。16危急值报告制度要点严格指征，掌握适应症、禁忌症；输血前评估；填写输血同意书，交代输血副反应；完成输血前检查；输血前2次核对；观察患者反应:输血中及输血后；熟悉用血不良事件监测报告制度；写好病程记录：输血前评估、输血中及结束后有无反应、输血后评估。17临床输血管理制度入院须知、入院时医患沟通、授权委托书、自费项目清单等。手术、麻醉、输血知情同意书；有创操作知情同意书；贵重药品/一次性耗材/自费药品及器材知情同意书等常规特殊知情同意18知情同意和医患沟通制度18医患沟通制度要点沟通内容：病情、治疗方案、预后；沟通形式：门诊、新入院、住院期间、出院时；沟通方法：一个要求、两个技巧、三个掌握、四个留意、五个避免、六个方式；做好记录；进行评价，纳入质量考核。既往专家如何检查核心制度落实情况？选取核心制度一项：评价该制度内容的完整性、规范性、合法性与可行性→查相应培训资料→查考核记录→查临床医护人员掌握情况→抽调相应病历资料，检查落实状况→查职能部门督查资料→查定期分析反馈资料→查再培训资料。案例分析某女，52岁，因车外伤来某医院就诊，病历记录：被车撞伤二小时，自述胸痛、头痛、头晕，神志清，头部擦伤2处，四肢擦伤3处，未见骨折。未记录其生命体征、腹部检查。诊断复合外伤，收观察室留观，并处理皮肤擦伤。于留观室2小时后，患者昏迷，经诊查以创伤加休克收入普外科，抢救2小时后死亡，发生纠纷。首诊负责制、病情评估制度、危重病人抢救制度、知情同意和医患沟通制度以及病历书写规范、DM诊疗规范。误区重制度形式轻制度内涵重处方开具轻病历书写重手术操作轻术后观察重医疗技术轻人文沟通重事后管理轻前瞻控制