老年房颤抗凝治疗

老年科病例讨论305病区2012-06病史介绍•女性，82岁，住院号4064312•高血压病2级（极高危组）10余年，现予“安博维150mg/日、倍他乐克片12.5mg/日”降压，血压90-120/50-70mmHg。•2型糖尿病史30余年，现予“来得时21u/晚、诺和锐14u/早，12u/中，12u/晚”皮下注射控制血糖，血糖波动大，病情平稳时血糖6-12mmol/L，病情变化时血糖20-30mmol/L。病史介绍•持续性心房纤颤病史3年，间断服用“华法林”。•2011年5月脑外伤致硬脑膜外血肿、蛛网膜下腔出血，停服“华法林”，今年1月重新开始服用，每日1.5mg，INR1.5左右。•2011年8月因头昏、肢体乏力行头颅CT发现脑梗塞。•有陈旧性肺结核病史4月2日至5月09日情况•4月2日至4月28日病情平稳，继续予降压降糖及华法林抗凝治疗（剂量不详），每日鼻饲能全力1000ml等治疗，血糖血压均平稳。•4月29日出现轻咳，痰量增多，每日1-2口黄痰，高热，体温39℃，血糖20-30mmol/L，胰岛素注射部位腹部皮肤可见瘀斑，查血常规未见异常，留取痰标本，凝血三项中INR3.55，胸部CT示两肺炎症伴新发两侧胸腔积液，右肺尖陈旧性结核。入院前治疗情况•4月29日，加用“新克君”抗感染，“华法林”减量，继续每日1000ml鼻饲能全力。•5月5日未见好转，血常规见N84.9%，予“新克君+阿奇霉素”抗感染。•5月7日可见痰中带血，注射部位皮肤瘀斑加重，痰培养回报示铜绿假单胞菌3+，真菌培养阴性，血钠176mmol/L，血BNP正常，改用“舒普深+阿奇霉素”抗感染，停用氯化钠液体，鼻饲温水。•5月9日血钠169mmol/L，心室率120次/分左右，左贵要静脉抽血后出现大范围硬肿胀，皮肤瘀斑。左眼球结膜出血，停用华法林。入院时情况•精神萎靡，间断昏睡，查体不合作，•T39.3℃，P153次/分，R24次/分，BP112/54mmHg•两肺呼吸音粗，可闻及肺底背部少许湿罗音，心率156次/分，房颤律，双下肢足背明显凹陷性水肿，左上肢肘关节周围软组织肿胀，大片瘀斑，腹部皮肤可见多处瘀斑。•凝血酶原时间88.7秒，INR7.11，入院后处理•vitK110mg/日，静脉滴注，连用3天•复查凝血三项INR1.55问题•老年房颤患者抗凝利弊评估•如何评估及监测出血风险•华法林出血的急救房颤病人出血风险评估和管理（EHJ201233,147-149）•在决定口服抗凝之前，应该仔细评估中风和出血风险。•为什么？•尽管对于存在中风风险的房颤病人口服抗凝治疗（OAC）有明显的纯临床获益，大出血特别是颅内出血可能是毁灭性的。房颤人群抗凝共识•未抗凝治疗的房颤病人，血栓栓塞发生率明显（5-8倍）高于出血发生率。因此，多数房颤病人包括大多数出血高风险病人需要进行抗凝治疗。•使用阿司匹林的出血风险应该认为与使用维生素K拮抗剂（VKA）的出血风险相似，特别是在老年患者。•大多数CHA2DS2-VASc评分（表）高的病人，即使他们的出血风险很高，也能够从口服抗凝药物治疗中获益。只有在中风风险相对低而出血风险及其高的少数病人，才可能需要考虑不给口服抗凝治疗。•推荐在普通房颤人群中进行出血的（长期）风险评估。•在特殊的房颤人群（即消融后、左房耳封闭术后、PCI/急性冠脉综合征后等），出血风险评估是总体治疗的一部分，需要平衡出血和血栓栓塞并发症的风险。•HAS-BLED评分应该考虑作为评估出血风险的计算方法，分数≥3分提示“出血高风险”，在开始抗栓治疗（不论是口服抗凝药还是口服抗血小板药）后需要谨慎并定期检查。急性冠脉综合征和/或需要PCI治疗患者的抗凝治疗•ACS和支架治疗后推荐使用阿司匹林+氯吡格雷双重抗血小板治疗。不用VKA治疗，死亡率和MACEs增加，但出血发生率在VKA治疗和不治疗组无显著差异。三重治疗（VKA、阿司匹林、氯吡格雷）30天内大出血发生率在2.6-4.6%，12个月增加到7.4-10.3%。因此，三重治疗在短期（4周）和出血风险低的情况下，风险-获益比是可以接受的。•ESC推荐避免使用药物洗脱支架并短期使用三重治疗，长期治疗需要使用VKA加一种抗血小板药（阿司匹林或氯吡格雷）。对于稳定的血管疾病（即无急性缺血事件或者去年进行过PCI），应该使用VKA单药治疗，不应该同时使用抗血小板药物。发表的数据支持使用VKA对冠心病进行二级预防，VKA至少与阿司匹林一样有效。围消融期抗凝共识•在消融手术前至少4周开始口服抗凝治疗（如华法令，调整INR至2-3）.•在多数情况下，在整个消融术中，能继续使用口服抗凝治疗。•计划过渡治疗（bridgingstrategy）时，在消融术前停用维生素K拮抗剂2-5天，并开始使用肝素（LMWH或者UFH）直至消融术的前一天。•围术期抗凝：在植入鞘管和穿刺房间隔后，给予静脉肝素（经验负荷量5000-10000U或者50-100U/kg），随后以1000-1500U/h持续输注，保持ACT至少超过300s（30-45min测定1次）。术后停止使用静脉肝素，ACT160s时拔出鞘管，如果ACT160s，用鱼精蛋白中和。手术当天恢复使用口服抗凝治疗。•消融后持续使用华法令至少12周。CHA2DS2-VASc≥2的患者应该使用更长时间。ICD或者起搏植入围术期抗凝共识•维持使用口服抗凝药可能与使用肝素输注的过渡治疗一样安全，应该能使住院天数显著减少。•在某些情况下，术前应该中断可能治疗，用肝素代替。•在抗凝（口服抗凝药或者肝素输注的过渡治疗）或者抗血小板治疗的同时，必须进行ICD或者起搏植入时，应由经验丰富的术者进行手术，囊袋区应该充分止血。老年房颤华法林治疗出血风险预防•用药前识别出血高危患者•慎重选择高龄患者的INR范围•华法林用药早期严密监测•抗栓药物长期联合应用的原则•基因型测定与计算机推算剂量•注意药物相互作用CHA2DS2-VASc分数•C充血性心衰*1分•H高血压1分•A年龄≥75岁2分•D糖尿病1分•S中风/TIA/血栓栓塞2分•V血管疾病（陈旧性心肌梗死、周围动脉疾病或者主动脉斑块）1分•A年龄（65-74岁）1分•Sc性别(即女性)1分•总分9分（充血性心衰：中重度收缩性左室功能不全，定义为LVEF小于等于40%）。HAS-BLED评分•H高血压1分•A肝肾功能异常（每个1分）1或2分•S中风1分•B出血倾向（出血史）或易感性bleedingtendencyorpredispositon1分•L华法令抗凝时INR不稳定labileINR(ifonwarfarin)1分•E高龄（大于65岁）elderly1分•D同时服用药物或饮酒（每个1分）drugoralcohol1或2分•总分9分•》=3分为出血高危RIETE出血风险评分•近期大出血2分•肌酐=110umol/L1.5分•贫血（Hb男=13g/L，女=12g/L）1.5分•癌症1.0分•有症状肺血栓栓塞1.0分•=75岁1.0分•总计分值与出血率（100例治疗3月）分别为：0分-0.3%，1-4分-2.6%，4分-7.3%ACCP-910大建议•CHADS2评分是确定房颤患者抗栓治疗策略的主要依据•CHADS2评分：0分无需抗凝，1分口服抗凝，不适宜者可联合应用阿司匹林+氯吡格雷。若无禁忌，所有=2分者均应接受口服抗凝，不适宜者，可联合应用阿司匹林+氯吡格雷。•对于适于华法林抗凝治疗而无出血高危因素者，应首先用华法林10mg/d治疗2天，然后根据INR检测结果调整剂量•伴稳定性心绞痛（近1年未发生ACS）的房颤患者，单独应用华法林•CHADS2评分=2分的房颤患者植入金属裸支架1个月内、植入药物洗脱支架3-6月内，建议应用华法林、阿司匹林、氯吡格雷三联治疗，此后华法林联合阿司匹林或氯吡格雷二联治疗，1年后单用华法林。CHADS2评分0-1分者，支架植入术后1年内用阿司匹林+氯吡格雷二联治疗,1年后参照稳定性冠心病伴房颤患者抗凝治疗•伴房颤的急性冠脉综合征患者，未进行支架植入术且CHADS2评分=1分，建议使用华法林+任一种抗血小板药物治疗1年，1年后病情稳定参照稳定性冠心病合并房颤者•房扑或阵发房颤抗凝治疗原则同持续性房颤•房颤持续时间48小时的患者行心脏复律治疗前需至少接受3周充分抗凝治疗，复律后需接受约4周抗凝治疗•正在接受华法林治疗的房颤患者在行外科手术治疗前需暂时停药，并启用肝素过渡性治疗，若非急诊手术，一般需术前5天停药，若术中止血充分，应于术后12-24小时恢复华法林治疗。•具有心源性卒中或短暂性脑缺血发作病史的房颤患者，应接受口服抗凝治疗，不适宜口服抗凝者应阿司匹林+氯吡格雷联合治疗。急性卒中患者应在病情发作1-2周后开始抗凝治疗华法林的药理机制•华法林酮苄香豆素。•化学结构与维生素K相似，可能通过竞争性拮抗维生素K，妨碍维生素K的利用，影响肝脏合成凝血酶原，进而抑制凝血过程。•香豆素类极易受血浆蛋白质结合部位置换作用的影响，如有某种药物与其竞争血浆蛋白质结合部位，则能明显增加其有活性的游离型药物浓度。华法林致出血的处理•立即停药。•维生素K对香豆素类过量引起的出血有特效。轻者给予维生素K44～8mg/次，每日3次口服；重者用维生素K120～40mg，稀释后缓慢静脉注射，速度不超过5mg/m1n。或静脉滴注，每日2～3次，直至凝血酶原时间恢复。•必要时可反复输新鲜血。ACCP-9对INR超标的建议•INR4.5-10，停华法林，待INR正常后再从小剂量开始•INR10，口服vitK1•严重出血，必须凝血酶原复合物替代，同时缓慢静滴vitk1。入院后患者病情变化•血常规示白细胞9.6*10^9/L，中性粒87.7%，血红蛋白68g/L，•予“美平”抗感染，冰枕物理降温，每小时鼻饲温水100ml，“西地兰0.2mg”静注控制心室率，行生命体征监测。•14:00血压75/40mmHg，心率150次/分，体温39.3℃，•“地塞米松5mg”静注，补液，葡萄糖液，羟乙基淀粉500ml，白蛋白10g，多巴胺18mg/h泵入，•24小时出入量不详，主要包括鼻饲1000ml能全力，鼻饲温水400ml左右，静脉输液1700ml，•每日体温在37-39.6℃间，体温增高时予退热剂，•5月8日前，予利尿剂静注后24小时尿量1500ml左右。9日尿量明显减少，24小时仅600ml。低血容量性休克临床表现•1.头晕，面色苍白，出冷汗，肢端湿冷；•2.烦躁不安或表情淡漠，严重者昏厥，甚至昏迷；•3.脉搏细速，血压下降，呼吸急促，发绀•4.尿少，甚至无尿。低血容量休克诊断依据•1.继发于体内外急性大量失血或体液丢失，或有液体（水）严重摄入不足史；•2.有口渴、兴奋、烦躁不安，进而出现神情淡漠，神志模糊甚至昏迷等；•3.表浅静脉萎陷，肤色苍白至紫绀，呼吸浅快；•4.脉搏细速，皮肤湿冷，体温下降；•5.收缩压低于９０－８０ｍｍＨｇ，或高血压者血压下降２０％以上，脉压差在２０ｍｍＨｇ以下，毛细血管充盈时间延长，尿量减少（每小时尿量少于３０ｍｌ）。•6.中心静脉压和肺动脉楔压测定有助于监测休克程度。治疗•1.首要措施是迅速补充血容量，因而短期内快速输入生理盐水、右旋糖酐、全血或血浆、白蛋白以维持有效循环血量；•2.在补充血容量的同时给予止血药物并迅速止血或防止继续失液；•3.补足血容量后血压仍低时可使用升压药物如多巴胺；•4.药物止血或纠正失液无效时应在补充血容量的同时尽快手术治疗；•5.补充电解质、维生素。补液补充血容量根据失血量，及时增加静脉回流。静脉快速滴注等渗盐水或平衡盐溶液，45分钟内输入，若病人血压回复正常，并能继续维持时，表明失血量较小且已不再继续出血。若病人的血细胞比容30％，则仍可继续输给上述溶液（补充量可达估计失血量的３倍）。补液试验：等渗盐水250ml，5-10分钟内滴入，如血压升高中心静脉压不变，提示血容量不足，如血压不变中心静脉压升高3-5cmH2O，提示心功能不全感染性休克•严重感染特别是革兰氏阴性细菌感染常