第21讲 抗心绞痛药

抗心绞痛药AntianginalAgents第28章学习内容第一节概述第二节硝酸脂类第三节肾上腺素受体阻断药第四节钙通道阻滞药什么是心绞痛？缺血性心肌病的常见症状典型症状：突然发生的胸骨后或左心前区紧缩或压榨性疼痛向左上肢或颈部放射发作原因：心肌氧的供需平衡失调急剧、暂时缺血缺氧乳酸，丙酮酸等代谢物↑第一节概述一、影响心肌耗氧量因素1.室壁张力：张力与心室腔内压力和心室容积成正比。2.每分钟射血时间：心率×每博射血时间射血时间越久，耗氧越多3.心肌收缩力、收缩速度三项乘积：收缩压×心率×左室射血时间二、影响心肌供氧量的因素影响冠脉流量因素：取决于灌注压、冠脉阻力、侧枝循环、舒张时间和血液的粘滞性。三、心肌缺血：氧供求平衡失调缺血性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）粥样硬化引起狭窄和闭塞（95%）痉挛性收缩血栓形成、斑块脱落、栓塞一侧管壁明显增厚，向腔内突出呈月牙状，管腔明显狭窄，不规则病变冠状动脉横切面心绞痛分型WHO分型劳累性心绞痛情绪激动、劳累增加心肌需氧量诱发，休息或舌下含硝酸甘油后迅速消失。包括：稳定型心绞痛初发型心绞痛恶化型心绞痛自发性心绞痛疼痛发生与心肌需氧增加无明显关系，与冠状动脉血流贮备量的减少有关。时间长且重，不易为硝酸甘油缓解。包括：卧位型心绞痛常于休息或熟睡时发生变异型心绞痛冠状动脉痉挛诱发急性冠状动脉功能不全梗死后心绞痛混合性心绞痛需氧量增加或无明显增加都可发生。习惯性分型稳定性心绞痛劳累性心绞痛病程稳定一个月以上冠脉粥样硬化→冠脉狭窄，心肌耗氧量突然↑时诱发不稳定性心绞痛介于慢性稳定性心绞痛与急性心梗之间原因：斑块破裂、血栓形成、冠脉痉挛变异性心绞痛冠脉痉挛诱发，与心肌耗氧量无关；ECG有ST-段抬高劳累性心绞痛自发性心绞痛混合性心绞痛稳定型初发型恶化型不稳定型心绞痛类型：目前已知的药物主要是通过心肌耗氧而达到治疗目的。治疗原则：冠状动脉供血供氧or心肌耗氧药物治疗心绞痛的目的控制症状减少心肌损害预防发作抗心绞痛药物分类硝酸酯及亚硝酸酯类（硝酸甘油）β受体阻断药（普萘洛尔）钙拮抗药（硝苯地平）其他类第二节硝酸脂类常用药物：硝酸甘油(Nitroglycerin)硝酸异山梨酯（消心痛）单硝酸山梨酯戊四硝脂硝酸甘油作用特点显效快：1-2分钟疗效确切，作用强：救命药使用方便经济持续时间短：30分钟硝酸甘油的体内过程特点为硝酸多元酯，脂溶性大首关消除明显，口服生物利用度仅8%，不宜口服给药舌下含服易吸收，无首过消除，生物利用度80%起效快速(1～2分钟)，作用持续时间短(30分钟)，急救时常用2％硝酸甘油软膏或贴膜剂睡前涂抹在前臂皮肤或贴在胸部皮肤，可较长时间维持有效浓度药理作用一、降低心肌耗氧量：舒张全身静脉和动脉1、扩张静脉，降低前负荷：回心血量↓→心室容积↓→心肌壁张力↓→前负荷↓→心肌耗氧量↓；2、舒张动脉，降低后负荷：外周阻力↓，心脏作功↓→后负荷↓→心肌耗氧量↓；注意：低血压时：反射性心率↑，心肌收缩力↑→耗氧量↑治疗量时：总耗氧量↓。(合用β阻断药)二、舒张冠状动脉，改善缺血区的灌注：舒张较大的冠脉血管：解除痉挛，缓解心肌缺血。促进血液向缺血区流动。三、降低左室充盈压，增加心内膜供血四、保护缺血的心肌细胞减轻缺血损伤非缺血区缺血区对照硝酸酯类的效应非缺血区缺血区输送血管阻力血管松弛血管平滑肌的机制[Ca2+]i↓临床应用各型心绞痛:首选药物用以即时解除或缓解急性发作或预防；坐位含服；(卧位→回心血量↑；站位→体位性低血压)治疗一般舌下含0.3～0.6mg或喷雾剂每次0.4mg必要时５min再给一次对发作频繁的重症心绞痛患者，首选硝酸甘油静脉滴注。局部全身面、颈皮肤潮红BP↓→反射性心悸诱发心绞痛头晕、头痛颅内压↑体位性BP↓→晕厥眼内压↑（？）不良反应血管舒张所致持续给药可产生耐受性，短时停药即可恢复长期大剂量可致高铁血红蛋白血症硝酸异山梨醇酯（IsosorbideDinitrate）特点起效较慢口服30分钟起效，舌下含服1-2分钟起效，较持久作用持续时间为4小时可口服但作用较弱口服用于预防心绞痛舌下含服用于缓解心绞痛单硝酸异山梨酯(isosorbide-5·mononitrate)口服生物利用度100％半衰期4-5小时，持续作用时间长达8小时主要用于预防心绞痛效果较硝酸异山梨酯好第三节β肾上腺素受体拮抗药药理作用1.减慢心率，降低耗氧量阻滞过多的CA兴奋β受体→心率、心肌收缩力↓→耗O2量↓注意：抑制心收缩力，射血时间延长，使心室容积增大→耗O2量↑心肌总耗O2量↓处理：与硝酸脂类合用2.改善心肌缺血区供血心率↓，心舒张期延长，使血液易从心外膜流向心内膜区→心内膜区血流↑临床应用稳定型与不稳定型心绞痛；对伴心律失常及高血压者尤适用禁用于变异性心绞痛！注意1.抑制心脏→心率↓→回心血量↑→心室容积↑→心肌耗氧量↑〔并用硝酸酯类〕2.抑制心脏→冠脉阻力↑→冠脉血流量↓〔变异型心绞痛忌用〕3.心动过缓及传导障碍者忌用4.停药“反跳”，久用后心肌β受体反馈上调加剧心绞痛发作，引起心肌梗塞硝酸酯类和β受体阻断药合用抗心绞痛优点协同降低耗氧量β受体阻断药取消硝酸甘油引起反射性的心率加快和心肌收缩力增强硝酸甘油缩小β受体拮抗药所扩大的心室容积和心室射血时间延长临床用药原则迅速救治急性发作立即使用硝酸甘油长期用药防治硝酸异山梨酯对三型心绞痛均有效β受体阻断药主要用于稳定型而禁用于变异型钙通道阻滞药虽对三型心绞痛均有效，但对变异型疗效好合理配伍提高疗效硝酸甘油或钙通道阻滞药应与β受体阻断药合用，取长补短，提高疗效，抵消各自的不利影响。选择最佳给药时机稳定型心绞痛宜在早晨用药变异型心绞痛宜在睡前用药各类抗心绞痛药物临床适应症比较急性发作稳定型心绞痛不稳定型心绞痛变异型心绞痛硝酸甘油Yes硝酸异山梨酯YesYesYesβ受体阻断药YesYesNo钙通道阻滞药YesYesyesThankYouforyourattention!