PD的诊断及治疗

帕金森病（PD）的诊断与治疗黑龙江省医院神经内科：张宇帕金森病（PD）的定义：PD或称震颤麻痹，是中老年常见的神经变性疾病，以静止性震颤、运动迟缓、肌张力增高、姿势步态异常为主要特征。目前认为可能与遗传、环境和老化等多种因素有关，由于各种因素导致脑内黑质纹状体内神经递质多巴胺神经元（DA）明显变性或减少甚至完全消失。010203040506070郊县山区社区PD病人未诊率－张振馨，2005Lancet中国PD发展趋势0.01.02.03.04.05.0200520102015202020252030YearNumberofindividualswithParkinson'sdisease(millions)ChinaEuropeU.S.IndiaRussiaBrazilJapanIndonesiaPakistanBangladeshNigeria中国PD病人不但数量多,而且增长趋势最猛。(Dorseyetal.,Neurology2007)帕金森病的病理生化改变黑质多巴胺神经元大量丧失。胞浆内出现嗜酸性包涵体：路易氏（Lewy）小体。正常中脑黑质PD中脑黑质帕金森病的临床特点静止性震颤运动迟缓肌张力增高姿势步态异常其它症状帕金森震颤多数患者以震颤为首发症状。静止性震颤，4～6次/秒的搓丸样动作。安静或休息时明显，情绪激动或紧张时加剧，随意运动时减轻，睡眠时消失。肌强直初期患者感到：患肢运动不灵活，有僵硬或紧张的感觉，出现动作困难。屈肌与伸肌同时受累。被动运动时阻力始终增高为“铅管样强直”；肌强直伴震颤则在均匀阻力中断续停顿称“齿轮样强直”。运动迟缓表现为随意动作减少：如始动困难和动作执行困难；面目表情少；双眼凝视，瞬目减少（面具脸）；手指精细动作困难；小写症症状常自一侧上肢开始，逐渐波及同侧下肢，对侧上肢及下肢，呈“N”字型进展姿势步态异常站立时呈屈曲体姿，走路下肢拖曳或小步态，启动困难，上肢摆动减少或消失。转弯时平衡障碍，呈“慌张步态”。提示疾病已进入中晚期。帕金森病的其它症状讲话缓慢、音量低、流涎、吞咽困难。精神症状：抑郁、焦虑，认知障碍，幻觉，淡漠，睡眠障碍自主神经症状：便秘，体位性低血压，多汗，性功能障碍，排尿障碍，流涎感觉障碍：麻木，疼痛，痉挛，不安腿综合征，嗅觉障碍血、脑脊液常规化验均无异常CT、MRI检查亦无特殊性所见辅助检查帕金森病的临床诊断标准中老年发病，缓慢加重；静止性震颤、肌强直、运动迟缓、姿势步态异常四主征中至少具备两项，前两项至少具备其中之一，症状不对称；左旋多巴治疗有效；排除其他疾病；帕金森病的鉴别诊断原发性震颤的鉴别特点原发性震颤帕金森病震颤双侧肢体或头身、姿势性或运动性震颤、进展慢单侧肢体、静止性、进展快肌张力正常增高运动迟缓无有治疗饮酒或服用心得安可显著减轻左旋多巴等预后好差与帕金森综合征鉴别帕金森综合征：有明确病因可寻：如药物、毒素、脑炎和外伤等。帕金森叠加综合征：具有帕金森综合征和其它症状的一组神经变性疾病。如多系统萎缩、进行性核上性麻痹、皮质基底节变性。与帕金森叠加综合征的鉴别PD治疗策略早期PD的治疗在改善症状的同时，重在预防运动并发症的发生，晚期重在治疗运动并发症和其它PD相关症状；应采用综合治疗，包括：药物治疗、手术治疗、康复治疗、心理治疗等；药物治疗是首选，且是最主要的治疗手段帕金森病治疗方法药物治疗抗胆碱能药物：安坦促多巴胺释放药物：金钢烷胺左旋多巴类制剂：美多巴、息宁多巴胺受体激动剂：泰舒达、溴隐亭、协良行B型单胺氧化酶抑制剂：咪哆吡、司吉宁儿茶酚胺氧位甲基转移酶抑制剂：柯丹脑保护剂：VitE、CoQ10外科治疗毁损术（苍白球或丘脑）脑深部刺激术（DBS）干细胞治疗基因治疗帕金森病的药物治疗原则疾病早期无需特殊治疗，鼓励患者多运动，如影响患者的日常生活和工作能力时需治疗，但药物只能改善症状，需终身服用。1应坚持“剂量滴定”、“细水长流，不求全效”的用药原则：2用药剂量应以“最小剂量达到满意效果”；3治疗既应遵循一般原则，又应强调个体化特点；4目标是延缓疾病进展、控制症状，同时尽量减少药物的副作用和并发症。帕金森病（PD）的发生机制纹状体内重要的神经递质：多巴胺（DA）乙酰胆碱（ACh）互相平衡互相拮抗多巴胺（DA）的产生及分解过程左旋酪氨酸酪氨酸羟化酶左旋多巴高香草酸儿茶酚-氧位-甲基转移酶多巴胺单胺氧化酶多巴脱羧酶一抗胆碱能药物：安坦机制：抑制乙酰胆碱的生成；作用：年龄较轻，震颤较重的患者。药物：安坦(2-4mgtid)副作用：口干、视物模糊、便秘和排尿困难。禁忌症：青光眼及前列腺肥大者禁用，老年患者慎用。二促进多巴胺释放药物：金钢烷胺机制：促进DA在神经末梢释放。作用：改善病人的少动、强直和震颤等，单独或与左旋多巴联合用药，易出现耐受性。药物：金钢烷胺(50-100mg,bidortid)副作用：不宁、神志模糊、下肢网状青斑和踝部水肿等，肾功能减退时不用。三左旋多巴类制剂：美多巴、息宁左旋多巴合并多巴脱羧酶抑制剂是目前最有效的药物。作用：它对震颤、运动迟缓和肌强直等均有效机制：补冲外源性多巴胺前体药物：左旋多巴+苄丝肼=美多巴左旋多巴+卡比多巴=息宁禁忌症：闭角型青光眼；精神病患者禁用，活动性消化性溃疡者慎用。左旋多巴制剂治疗原则治疗原则：以小剂量缓慢开始，剂量应个体化（病人需求和生活质量），求长效，而不求全效。一般62.5-125mgbid，每2-4天后，加125mg/天，以达到能维持一般生活质量的最低剂量为维持剂量。饭前或饭后1小时服用左旋多巴制剂的副作用周围性副作用：恶心、呕吐、低血压和心律失常。中枢性副作用：⑴症状波动：有两种表现：①疗效减退或剂末恶化：每次用药有效作用时间缩短。②“开关”现象：症状在突然缓解（“开”）与加重（“关”）间波动。⑵异动症：表现为舞蹈症或手足徐动样不自主运动。四多巴胺受体激动剂嗅隐亭协良行泰舒达药物剂量作用受体7.5-20mg/dD2+，D1ˉ0.25-1.5mg/dD2+，D1+50-150mg/dD2+，D3+森福罗1.5-3.0mg/dD2+，D3+一般与美多巴合用，年轻者可单独应用，小剂量开始逐渐增量至疗效满意而副作用最小。五单胺氧化酶B抑制剂机制：阻止DA降解成高香草酸，增加脑内DA含量。作用：对早期病人可单用应用，也可与多巴制剂合用治疗中期病人。延缓“开关”现象。药物：司吉林(seleegiline)、丙炔苯丙胺(deprenyl)；5-10mg,两次／日。副作用：消化道症状、体位性低血压。失睡多见，故不宜晚上用。六儿茶酚甲基转移酶（COMT）抑制剂作用：抑制复方左旋多巴的外周代谢，稳定血浆左旋多巴浓度；可增加左旋多巴通过血脑屏障进入脑适用症：出现剂末效应或“开-关”现象，与左旋多巴同时服用；药物：恩托卡朋(entacapone，comtan，珂丹)；100~200mg副作用：肝脏损害此外我们还可以加用一些脑保护剂：VitE、CoQ10。VitE、CoQ10