第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识

第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识河南科技大学第二附属医院心血管内科一病区共识内容幽门螺杆菌根除治疗适应症幽门螺杆菌感染的检测幽门螺杆菌感染的诊断幽门螺杆菌根除治疗幽门螺杆菌根除治疗适应症1.消化性溃疡：是根除Hp最重要的适应证，根除Hp可促进溃疡愈合，显著降低溃疡复发率和并发症发生率。2.胃黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤：约80%以上Hp阳性的早期（病变局限于黏膜和黏膜下层）、低级别胃MALT淋巴瘤根除Hp后可获得完全应答。幽门螺杆菌根除治疗适应症3.Hp阳性慢性胃炎伴消化不良：可等同于Hp阳性的非溃疡性消化不良（non-ulcerdyspepsia，NUD）或功能性消化不良（functionaldyspepsia，FD），这是因为Hp感染者几乎均有慢性胃炎。NUD和FD在诊断标准上存在差异（症状、病程），但在临床实践巾常将NUD作为广义FD，未严格区分。一些国际性共识多将NUD作为Hp根除指证。根除Hp可使1/12~1/5的Hp阳性FD患者的症状得到长期缓解，这一疗效优于其他任何治疗。此外，根除Hp还可预防消化性溃疡和胃癌。幽门螺杆菌根除治疗适应症4.慢性胃炎伴胃黏膜萎缩或糜烂：Hp感染者中最终有1%的人发生肠型胃癌，萎缩和肠化生是从非萎缩性胃炎向胃癌演变过程中重要的病变。反复糜烂可发生萎缩、肠化生。尽管根除Hp预防胃癌的最佳时机是萎缩、肠化生发生以前，但这一阶段根除Hp仍可消除炎症反应，使萎缩发展减慢或停止，并有可能使部分萎缩得到逆转，但肠化生难以逆转。幽门螺杆菌根除治疗适应症5.早期胃肿瘤已行内镜下忉除或手术胃次全切除：早期胃癌手术或内镜下切除后5年乃至10年生存率均很高，因此仍存在再次发生胃癌的风险，根除Hp可显著降低这一风险。不仅胃癌，高级别上皮内瘤变（异型增生）内镜下切除者根除Hp预防胃癌也是有益的。6.长期服用质子泵抑制剂（PPI）：Hp感染者长期服用PPI可使胃炎类型发生改变，从胃窦为主胃炎发展为胃体为主胃炎。这是因为服用PPI后胃内pH上升，有利于Hp从胃窦向胃体位移，胃体炎症和萎缩进一步降低胃酸分泌。胃体萎缩为主的低胃酸或无酸型胃炎发生胃癌的危险性显著升高。幽门螺杆菌根除治疗适应症7.胃癌家族史：绝大多数胃癌的发生是Hp感染、环境因素和遗传因素共同作用的结果。胃癌患者一级亲属的遗传易感性较高，虽遗传易感性难以改变，但根除Hp可以消除胃癌发病的重要因素，从而提高预防效果。8.计划长期服用非甾体消炎药（NSAIDs）（包括低剂量阿司匹林）：Hp感染和服用NSAIDs包括阿司匹林是消化性溃疡发病的两个独立危险因素。Hp感染、服用NSAIDs和（或）低剂星阿司匹林者发生胃十二指肠溃疡的风险增加；在长期服用NSAIDs和（或）低剂量阿司匹林前根除Hp可降低服用这些药物者发生胃十二指肠溃疡的风险。然而，仅根除Hp不能降低已在接受长期NSAIDs治疗患者胃十二指肠溃疡的发生率，此类患者除根除Hp外，还需要持续PPI维持。幽门螺杆菌根除治疗适应症9.其他：许多证据表明，Hp感染与成人和儿童不明原因的缺铁性贫血相关，根除Hp可增加血红蛋白水平；根除Hp可使50%以上特发性血小板减少性紫癜（idiopathicthrombocytopemcpurpura，ITP）患者血小板计数上升。10.个人要求治疗：年龄45岁且无报警症状者，支持根除Hp；但年龄≥45岁或有报警症状者则不予支持根除Hp，需先行内镜检查。在治疗前需向受治者解释清楚这一处理策略潜在的风险，包括漏检上消化道癌、掩盖病情和药物不良反应等。幽门螺杆菌感染的检测一、Hp感染的检测方法侵入性方法：依赖胃镜活检，包括快速尿素酶试验（RUT）、胃黏膜直接涂片染色镜检、胃黏膜组织切片染色（如HE、Warthin-Starry银染、改良Giemsa染色、甲苯胺蓝染色、吖啶橙染色、免疫组化染色等）镜检、细菌培养、基因方法检测（如PCR、寡核苷酸探针杂交、基因芯片检测等。非侵入性检测方法：不依赖胃镜检查，包括13C或14C尿素呼气试验（UBT）、粪便Hp抗原检测（HpSA）（依检测抗体分为单克隆和多克隆抗体检测两类）和血清Hp抗体检测等。幽门螺杆菌感染的检测1.快速尿素酶试验（RUT）：检测结果受试剂pH值、取材部位、组织大小、细菌量、观察时间、环境温度等因素影响。同时取2块组织进行检测（胃窦和胃体各1块），可以提高检测敏感性。本方法检测快速、方便；应用良好试剂检测，准确性高。患者接受胃镜检查时，建议常规行RUT。2.组织学检测：检测Hp的同时，可对胃黏膜病变进行诊断（HE染色）。不同染色方法的检测结果存在一定差异。免疫组化染色特异性高，但费用亦较高；HE染色可同时作病理诊断；荧光原位杂交（FISH）检测Hp感染具有较高敏感性，也被用于Hp对克拉霉素耐药的检测。幽门螺杆菌感染的检测3.细菌培养：复杂、耗时，需一定实验室条件，标本转送培养需专门的转送液并保持低温。培养检测特异性高，可进行药敏试验和细菌学研究。4.13C或14C尿素呼气试验（UBT）：检测准确性高，易于操作；可反映全胃Hp感染状况，克服因细菌呈“灶性”分布而造成的RUT假阴性。但UBT检测值处于临界值附近时，结果不可靠，可间隔一段时间后再次检测或用其他方法检测。幽门螺杆菌感染的检测5.粪便抗原检测：经过验证的单克隆抗体法检测具有较好的敏感性和特异性；可用于Hp治疗前诊断和治疗后复查；操作安全、简便；不需要口服任何试剂，适用于所有年龄和类型的患者。国际共识认为该方法的准确性可与呼气试验媲美，但国内目前尚缺乏相应的试剂。6.血清抗体检测：检测的抗体是IgG，反映一段时间内Hp感染情况，部分试剂盒可同时检测CagA和VacA抗体。Hp根除后血清抗体，尤其是CagA抗体可以维持很久（数月至数年），因此不能用于治疗后复查。本方法主要适用于流行病学调查，在消化性溃疡出血或胃MALT淋巴瘤等可作为现症感染的诊断手段。幽门螺杆菌感染的检测7.分子生物学检测：可用于检测粪便或胃黏膜组织等标本。适用于标本中Hp含量过少或因含大量其他细菌干扰Hp检测的情况，还可用于Hp分型和耐药基因突变的检测。目前国际上已有用于检测Hp对克拉霉素和喹诺酮类耐药基因突变的商品化试剂盒，国内研究和开发了可检测耐药基因突变的基因芯片，已开始在临床试用。幽门螺杆菌感染的检测二、Hp耐药性检测的主要方法1.通过细菌培养进行检测：包括耐药纸片法、琼脂稀释法和E-test法等。2.分子生物学检测：对耐药基因突变进行分析，包括商品化的试剂盒和基因芯片检测等。幽门螺杆菌感染的诊断1.Hp感染的诊断：符合下述三项之一者可判断为Hp现症感染（1）胃黏膜组织的快速尿素酶试验、组织切片染色或培养三项中任一项阳性；（2）13C或14CUBT阳性；（3）粪便Hp抗原检测（经过临床验证的单克隆抗体法）阳性。血清Hp抗体检测（经临床验证、准确性高的试剂）阳性提示曾经感染，从未治疗者可视为现症感染。幽门螺杆菌感染的诊断2.Hp感染根除治疗后的判断：应在根除治疗结束至少4周后进行，首选13C或14C尿素呼气试验。符合下述三项之一者可判断为Hp根除：（1）13C或14C尿素呼气试验阴性；（2）粪便Hp抗原检测阴性；（3）基于胃窦、胃体两个部位取材的快速尿素酶试验均阴性。幽门螺杆菌感染的治疗1.流行病学和耐药率调查：流行病学调查表明，我国Hp感染率总体上仍然很高，成人中感染率达到40%-60%。推荐的用于根除治疗的6种抗菌药物中，甲硝唑耐药率达到60%-70%，克拉霉素达到20%-38%，左氧氟沙星达到30%-38%，耐药显著影响根除率；阿莫西林、呋喃唑酮和四环素的耐药率仍很低（1%-5%）。2.标准三联疗法的根除率：随着Hp耐药率上升，报道的标准三联疗法（PPI+克拉霉素+阿莫西林或PPI+克拉霉素+甲硝唑）根除率已低于或远低于80%。标准三联疗法的疗程从7d延长至10d或14d，根除率仅能提高约5%。幽门螺杆菌感染的治疗3.国际上新推荐的根除方案：为了提高Hp根除率，近些年来国际上又推荐了一些根除方案，包括序贯疗法（前5天PPI+阿莫西林，后5天PPI+克拉霉素+甲硝唑，共10d）、伴同疗法（同时服用PPI+克拉霉素+阿莫西林+甲硝唑）和左氧氟沙星三联疗法（PPI+左氧氟沙星+阿莫西林）。幽门螺杆菌感染的治疗4.在Hp高耐药率背景下，铋剂四联方案又受重视：经典的铋剂四联方案（铋剂+PPI+四环素+甲硝唑）的疗效再次得到确认。在最新的Maastricht4共识中，一线方案在克拉霉素高耐药率（15%~20%）地区，首先推荐铋剂四联方案，如无铋剂，推荐序贯疗法或伴同疗法；在克拉霉素低耐药率地区除推荐标准三联疗法外，也推荐铋剂四联疗法作为一线方案。总之，面对抗菌药物耐药率上升的挑战，铋剂四联疗法再次受到重视。我国仍可普遍获得铋剂，要充分利用这一优势。幽门螺杆菌感染的治疗5.经典铋剂四联方案的拓展：除上述经典铋剂四联方案外，还可将铋剂加入（1）PPI+阿莫西林+克拉霉素，或（2）PPI+阿莫西林+呋喃唑酮，或（3）PPI+阿莫西林+氟喹诺酮类药物，组成四联方案。可使根除率提高约8%~14%，可在较大程度上克服克拉霉素耐药。幽门螺杆菌感染的治疗一.根除方案的组成1.铋剂+PPI+2种抗菌药物组成的四联疗法。抗菌药物组成方案有4种：（1）阿莫西林+克拉霉素。（2）呵莫西林+左氧氟沙星。（3）阿莫西林+呋喃唑酮。（4）四环素+甲硝唑或呋喃唑酮。优点：均有相对较高的根除率，任何一种方案治疗失败后，不行药敏实验也可以选择其他一种方案治疗。幽门螺杆菌感染的治疗2.青霉素过敏者推荐的抗菌药物组成方案为：（1）克拉霉素+左氧氟沙星（2）克拉霉素+呋喃唑酮（3）四环素+甲硝唑或呋喃唑酮（4）克拉霉素+甲硝唑幽门螺杆菌感染的治疗二、根除治疗的疗程。鉴于铋剂四联疗法延长疗程可在一定程度上提高疗效，故推荐的疗程为10d或14d，放弃7d方案幽门螺杆菌感染的治疗三、药物的剂量和用法（一）抗菌药物的剂量和用法：1.阿莫西林100mg/次，2次/天2.克拉霉素500mg/次，2次/天3.左氧氟沙星500mg/次，1次/天或200mg/次，2次/天4.呋喃唑酮100mg/次，2次/天5.四环素750mg/次，2次/天6.甲硝唑400mg/次，2次/天餐后即服幽门螺杆菌感染的治疗（二）标准剂量的PPI：埃索美拉唑、雷贝拉唑、奥美拉唑20mg/次，2次/天兰索拉唑30mg/次，2次/天泮托拉唑40mg/次，2次/天饭前半小时（三）枸橼酸铋钾220mg/次，2次/天，饭前半小时。实施中需注意的问题1.强调个体化治疗：方案、疗程和药物的选择需考虑既往抗菌药物应用史（克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑易产生耐药）、吸烟（降低疗效）、药物（阿莫西林等）过敏史和潜在不良反应等。2.根除治疗前停服PPI不少于2周，停服抗菌药物、铋剂等不少于4周。如是补救治疗，建议间隔2-3个月。3.告知根除方案潜在不良反应和服药依从性的重要性。4.抑酸剂在根除方案中起重要作用：PPI抑酸作用受药物作用强度、宿主参与PPI代谢的CYP2C19基因多态性等影响。选择作用稳定、疗效高、受CYP2C19基因多态性影响较小的PPI，如埃索美拉唑、雷贝拉唑，可提高根除率。