腹部检查

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诊断学第六章腹部检查(abdomenexamine)主讲人:博爱医院内科刘方竹概述腹部位于胸部和骨盆之间,以膈为顶骨盆为底,上自肋弓下缘,下至耻骨联合和腹股沟,包括腹壁、腹膜腔和腹部脏器,即泌尿系统、消化系统大部分和部分生殖系统。物诊的方法为视、触、叩、听为主。本章重点了解体表标志、划线、分区及与腹腔内脏的对应关系,掌握肝脾触诊方法,熟悉腹部常见体征及临床意义。腹部体表标志与分区常见的体表标志有⑴胸骨剑突⑵肋弓下缘⑶耻骨联合⑷髂前上棘⑸腹中线(自前正中线延伸至耻骨联合处)⑹脐(相当于第四腰椎水平处)⑺腹直肌外缘⑻腹股沟韧带⑼骶棘肌外缘⑽腰椎棘突⑾第十二肋骨⑿肋脊角(第十二肋骨与脊柱的夹角顶点)图例(1)⑴胸骨剑突⑵肋弓下缘⑶耻骨联合⑷髂前上棘⑸腹中线(自前正中线延伸至耻骨联合处)⑹脐(相当于第四腰椎水平⑺腹直肌外缘⑻腹股沟韧带⑼骶棘肌外缘⑽腰椎棘突⑾第十二肋骨⑿肋脊角腹部分区及包含的主要脏器四区法:通过脐划一水平线与垂直线◆左上腹◆左下腹◆右上腹◆右下腹九区法:两条水平线和两条垂直线将腹部分为九个区左上腹(左季肋部)左腰部左下腹(左髂部)上腹部中腹部(脐部)下腹部右上腹(右季肋部)右腰部右下腹(右髂部)七区法在九区法的基础上,两侧三区改为两区(脐为水平线)[视诊]前言视诊内容视诊内容1.腹部外形2.呼吸运动3.腹壁静脉4.胃肠型及蠕动波5.腹壁其它情况1.腹部外形1)平坦:前腹壁与肋缘至耻骨大致位于同一水平面上普遍:见于腹腔积液、胃肠胀气、2)腹部彭隆巨大包块、妊娠、肥胖局部:见于增大的脏器、炎性包块、肿瘤、局部肠胀气、局部积液腹壁上的肿物或疝3)腹部凹陷普遍凹陷:见于严重脱水及极度消瘦者局部凹陷:多见于瘢痕收缩及腹壁疝三种情况需区分:①.肥胖与腹水(看脐部)②.腹腔内包块与腹壁包块(仰卧起坐)③.手术后瘢痕收缩与腹壁疝(直立)正常--成年男性及儿童以腹式呼吸为主2.呼吸运动异常--急性腹膜炎、腹水,腹式呼吸运动减弱或消失正常--一般看不清楚。静脉血流方向为脐以上向上流,脐以下向下流。3.腹壁静脉异常--门静脉阻塞和上下腔静脉回流受阻。检查方法正常–看不到4.胃肠型及蠕动波异常–梗阻胃肠型。麻痹:消失5.腹壁其它情况皮疹色素腹纹瘢痕疝脐部体毛上腹部搏动弹性[触诊]前言:腹部检查最重要。体位:仰卧、侧卧、坐立位触诊内容:腹壁紧张度、压痛和反跳痛、液波振颤、振水音、腹部包块、脏器触诊。1.腹壁紧张度正常:异常:增强局限性:炎症(阑尾、胆囊)弥漫性:板状腹、揉面感(老年、肥胖不明显)减低或消失:脊髓损伤、重症肌无力经产妇2.压痛与反跳痛(压痛tenderness)正常:浅部触诊无压痛异常:炎症、结石、结核、肿瘤(心梗、胸膜炎、右下肺炎、肋间神经痛)胆囊点:莫菲氏征(右腹直肌外缘与肋弓交界处)阑尾点:(右髂前上棘至脐连线的中外1/3交界处)McBurney点(麦氏点)反跳痛:标志着腹膜壁层有炎症波及3.液波振颤意义:提示中等量以上腹水存在(液波震颤)方法:P164图4.振水音(succussionsplash)正常:大量饮水意义异常:空腹或饭后以上仍有此音,见于幽门梗阻或胃扩张5.腹部肿块正常腹部可以触到的包块异常包块:注意点:位置、大小、形态、质地、压痛、搏动、移动度6.脏器触诊肝脏胆囊脾胰肾膀胱注意:正常腹部可触及的组织及脏器:肝、右肾、横结肠、乙状结肠、充盈膀胱肝脏触诊方法:单手触诊法双手触诊法:见图冲击触诊法(浮沉触诊法):大量腹水时右锁骨中线上与前正中线上分别触诊肝左右叶下缘正常:大部分人右肋下缘不能触及少数人〈1cm剑下〈3cm,柔软、光滑、无压痛(肺气肿、胸腔积液可下移)异常:肿大:弥漫性、局限性缩小形态质地:三个等级压痛:包膜紧张或炎性反应搏动:三尖瓣关闭不全时胆囊触诊方法意义:莫菲氏征阳性(Murphy)急性胆囊炎肿大:胆囊炎、结石、肿瘤(少见)淤胆积脓肿大无压痛:库瓦济埃征(Courvoisier)见于胰头癌脾脏触诊浅部触诊(单手)仰卧①方法:侧卧双手触诊肿大:轻、中、重(肋缘下〈3cm、3cm—脐、超过脐)②大小测量:三条线:测巨脾注意表面边缘切迹、硬度、压痛、摩擦感(脾周围炎或脾栓塞、壁层受累)脾肿大意义:正常:不能及轻:感染性疾病(伤寒、③败血症、心内膜炎)异常:中:慢淋、淋巴瘤、肝硬化重:慢粒、疟疾、血吸虫误诊情况:肝左叶、肿大左肾、胰尾部囊肿胰腺触诊正常:不能触及异常:(深部触诊)横形带状压痛区和腹肌紧张、向后背放射、左侧皮肤成蓝色提示:坏死性胰腺炎胰头癌:Courvoisier征阳性(胆囊肿大无压痛)囊肿肾脏触诊方法:双手触诊法体位:仰卧、侧卧、坐位、立位临床意义:正常:不能触及。瘦弱、肾下垂者可及肾下极异常:肾盂积水、多囊肾、肾肿瘤、肾积脓肾及输尿管急性炎症五个压痛点:季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、和肋腰点膀胱触诊下腹正中(耻骨联合上)[叩诊]方法:间接叩诊法内容:1.腹部叩诊音:正常:鼓音异常:明显鼓音、浊音、实音2.腹水的叩诊:中量以上腹水时:两侧浊音中间鼓音卵巢囊肿时:两侧鼓音中间浊音游离液体〉1000ml时:移动性浊音(Shiftingdullness)(+)原因:肝硬化、结核性腹膜炎、肾病综合征、心功能不全、癌症腹膜转移3.肝脏叩诊相对浊音界:(上界被肺遮盖)绝对浊音界:(实音)自肺区右锁骨中线向下叩诊音为:清音浊音实音正常:匀称体形肝脏在右锁骨中线上自第五肋间下至右肋弓下缘,间距9-11cm,上界腋中线第七肋肩胛线第10肋(肺肝界)异常:浊音区缩小:急性重症肝炎浊音区扩大:肝炎、肿瘤、淤血、脓肿浊音区消失(以右腋中线为准):穿孔4.脾脏叩诊方法:轻叩左腋中线上(第9-11肋)为脾浊音区正常:宽度4-7cm异常:浊音区缩小或消失:左侧气胸、肠胀气浊音区扩大:伤寒、肝硬化、白血病……5.胃泡鼓音区:特劳伯区(Traube)剑下偏左6.肾脏叩诊:坐位或侧卧位叩击脊肋角正常:无叩击痛异常:见于肾盂肾炎或肾周围炎7.膀胱叩诊:耻骨联合上方充盈时叩诊浊音注意与妊娠子宫及肌瘤、卵巢囊肿鉴别[听诊]内容:肠鸣音、血管杂音、摩擦音、搔弹音重点听诊部位:肝脾区、上腹部、脐部、右下腹部1.肠鸣音:气体和液体流动混合的声音正常:4-5次/分异常:亢进:10次/分见于肠炎、出血、泻药、梗阻减弱或消失:3-5分一次见于急性腹膜炎肠麻痹2.血管杂音:正常:腹部无血管音异常:肾动脉狭窄、腹主动瘤、左叶肝癌、腹主动脉狭窄门静脉高压3.摩擦音:4.搔弹音:[总结及作业]

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