腹部检查

诊断学第六章腹部检查（abdomenexamine）主讲人：博爱医院内科刘方竹概述腹部位于胸部和骨盆之间，以膈为顶骨盆为底，上自肋弓下缘，下至耻骨联合和腹股沟，包括腹壁、腹膜腔和腹部脏器，即泌尿系统、消化系统大部分和部分生殖系统。物诊的方法为视、触、叩、听为主。本章重点了解体表标志、划线、分区及与腹腔内脏的对应关系，掌握肝脾触诊方法，熟悉腹部常见体征及临床意义。腹部体表标志与分区常见的体表标志有⑴胸骨剑突⑵肋弓下缘⑶耻骨联合⑷髂前上棘⑸腹中线（自前正中线延伸至耻骨联合处）⑹脐（相当于第四腰椎水平处）⑺腹直肌外缘⑻腹股沟韧带⑼骶棘肌外缘⑽腰椎棘突⑾第十二肋骨⑿肋脊角（第十二肋骨与脊柱的夹角顶点）图例（1）⑴胸骨剑突⑵肋弓下缘⑶耻骨联合⑷髂前上棘⑸腹中线（自前正中线延伸至耻骨联合处）⑹脐（相当于第四腰椎水平⑺腹直肌外缘⑻腹股沟韧带⑼骶棘肌外缘⑽腰椎棘突⑾第十二肋骨⑿肋脊角腹部分区及包含的主要脏器四区法：通过脐划一水平线与垂直线◆左上腹◆左下腹◆右上腹◆右下腹九区法：两条水平线和两条垂直线将腹部分为九个区左上腹（左季肋部）左腰部左下腹（左髂部）上腹部中腹部（脐部）下腹部右上腹（右季肋部）右腰部右下腹（右髂部）七区法在九区法的基础上，两侧三区改为两区(脐为水平线）[视诊]前言视诊内容视诊内容1.腹部外形2.呼吸运动3.腹壁静脉4.胃肠型及蠕动波5.腹壁其它情况1.腹部外形1）平坦：前腹壁与肋缘至耻骨大致位于同一水平面上普遍：见于腹腔积液、胃肠胀气、2）腹部彭隆巨大包块、妊娠、肥胖局部：见于增大的脏器、炎性包块、肿瘤、局部肠胀气、局部积液腹壁上的肿物或疝3)腹部凹陷普遍凹陷：见于严重脱水及极度消瘦者局部凹陷：多见于瘢痕收缩及腹壁疝三种情况需区分：①.肥胖与腹水（看脐部）②.腹腔内包块与腹壁包块（仰卧起坐）③.手术后瘢痕收缩与腹壁疝（直立）正常--成年男性及儿童以腹式呼吸为主2.呼吸运动异常--急性腹膜炎、腹水，腹式呼吸运动减弱或消失正常--一般看不清楚。静脉血流方向为脐以上向上流，脐以下向下流。3.腹壁静脉异常--门静脉阻塞和上下腔静脉回流受阻。检查方法正常–看不到4.胃肠型及蠕动波异常–梗阻胃肠型。麻痹：消失5.腹壁其它情况皮疹色素腹纹瘢痕疝脐部体毛上腹部搏动弹性[触诊]前言：腹部检查最重要。体位：仰卧、侧卧、坐立位触诊内容:腹壁紧张度、压痛和反跳痛、液波振颤、振水音、腹部包块、脏器触诊。1.腹壁紧张度正常：异常：增强局限性：炎症（阑尾、胆囊）弥漫性：板状腹、揉面感（老年、肥胖不明显）减低或消失：脊髓损伤、重症肌无力经产妇2.压痛与反跳痛（压痛tenderness）正常：浅部触诊无压痛异常：炎症、结石、结核、肿瘤（心梗、胸膜炎、右下肺炎、肋间神经痛）胆囊点：莫菲氏征（右腹直肌外缘与肋弓交界处）阑尾点：（右髂前上棘至脐连线的中外1/3交界处）McBurney点（麦氏点）反跳痛：标志着腹膜壁层有炎症波及3.液波振颤意义：提示中等量以上腹水存在（液波震颤）方法：P164图4.振水音(succussionsplash)正常：大量饮水意义异常：空腹或饭后以上仍有此音，见于幽门梗阻或胃扩张5.腹部肿块正常腹部可以触到的包块异常包块：注意点:位置、大小、形态、质地、压痛、搏动、移动度6.脏器触诊肝脏胆囊脾胰肾膀胱注意：正常腹部可触及的组织及脏器：肝、右肾、横结肠、乙状结肠、充盈膀胱肝脏触诊方法：单手触诊法双手触诊法：见图冲击触诊法（浮沉触诊法）：大量腹水时右锁骨中线上与前正中线上分别触诊肝左右叶下缘正常：大部分人右肋下缘不能触及少数人〈1cm剑下〈3cm,柔软、光滑、无压痛（肺气肿、胸腔积液可下移）异常：肿大：弥漫性、局限性缩小形态质地：三个等级压痛：包膜紧张或炎性反应搏动：三尖瓣关闭不全时胆囊触诊方法意义：莫菲氏征阳性（Murphy）急性胆囊炎肿大：胆囊炎、结石、肿瘤（少见）淤胆积脓肿大无压痛：库瓦济埃征（Courvoisier）见于胰头癌脾脏触诊浅部触诊（单手）仰卧①方法：侧卧双手触诊肿大：轻、中、重（肋缘下〈3cm、3cm—脐、超过脐）②大小测量：三条线：测巨脾注意表面边缘切迹、硬度、压痛、摩擦感（脾周围炎或脾栓塞、壁层受累）脾肿大意义：正常：不能及轻：感染性疾病（伤寒、③败血症、心内膜炎）异常：中：慢淋、淋巴瘤、肝硬化重：慢粒、疟疾、血吸虫误诊情况：肝左叶、肿大左肾、胰尾部囊肿胰腺触诊正常：不能触及异常：（深部触诊）横形带状压痛区和腹肌紧张、向后背放射、左侧皮肤成蓝色提示：坏死性胰腺炎胰头癌：Courvoisier征阳性（胆囊肿大无压痛）囊肿肾脏触诊方法：双手触诊法体位：仰卧、侧卧、坐位、立位临床意义：正常：不能触及。瘦弱、肾下垂者可及肾下极异常：肾盂积水、多囊肾、肾肿瘤、肾积脓肾及输尿管急性炎症五个压痛点：季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、和肋腰点膀胱触诊下腹正中（耻骨联合上）[叩诊]方法：间接叩诊法内容：1.腹部叩诊音：正常：鼓音异常：明显鼓音、浊音、实音2.腹水的叩诊：中量以上腹水时：两侧浊音中间鼓音卵巢囊肿时：两侧鼓音中间浊音游离液体〉1000ml时：移动性浊音（Shiftingdullness）(+)原因:肝硬化、结核性腹膜炎、肾病综合征、心功能不全、癌症腹膜转移3.肝脏叩诊相对浊音界：（上界被肺遮盖）绝对浊音界：（实音）自肺区右锁骨中线向下叩诊音为：清音浊音实音正常：匀称体形肝脏在右锁骨中线上自第五肋间下至右肋弓下缘，间距9-11cm，上界腋中线第七肋肩胛线第10肋（肺肝界）异常：浊音区缩小：急性重症肝炎浊音区扩大：肝炎、肿瘤、淤血、脓肿浊音区消失（以右腋中线为准）：穿孔4.脾脏叩诊方法：轻叩左腋中线上（第9-11肋）为脾浊音区正常：宽度4-7cm异常:浊音区缩小或消失：左侧气胸、肠胀气浊音区扩大：伤寒、肝硬化、白血病……5.胃泡鼓音区：特劳伯区（Traube）剑下偏左6.肾脏叩诊：坐位或侧卧位叩击脊肋角正常：无叩击痛异常：见于肾盂肾炎或肾周围炎7.膀胱叩诊：耻骨联合上方充盈时叩诊浊音注意与妊娠子宫及肌瘤、卵巢囊肿鉴别[听诊]内容：肠鸣音、血管杂音、摩擦音、搔弹音重点听诊部位：肝脾区、上腹部、脐部、右下腹部1.肠鸣音：气体和液体流动混合的声音正常：4-5次/分异常：亢进：10次/分见于肠炎、出血、泻药、梗阻减弱或消失：3-5分一次见于急性腹膜炎肠麻痹2.血管杂音：正常：腹部无血管音异常：肾动脉狭窄、腹主动瘤、左叶肝癌、腹主动脉狭窄门静脉高压3.摩擦音：4.搔弹音：[总结及作业]