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姓名性别出生日期年月日有效身份证明号码既往病史是否曾经得过下列疾病：A.心脏病□有□没有H.癫痫□有□没有B.高血压□有□没有I.疟疾□有□没有C.肺病□有□没有J.结核病□有□没有D.哮喘□有□没有K.登革热□有□没有E.肝病□有□没有L.重大手术□有□没有F.糖尿病□有□没有M.药物过敏□有□没有G.肾脏病□有□没有N.食物过敏□有□没有L.其它：血压（mmHg）：心率：发育及营养状况肺及呼吸道心脏腹部器官四肢关节脊柱运动员：医疗部门盖章健康证明表
