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醫療糾紛的調處與訴訟pp.146-161醫療糾紛：導論如果問現在的醫師：執業上最關心的事情是什麼？「如何應付全民健保的種種規定以避免申覆做白工」，以及「如何保護自己以避免被病人告」幾乎是每一位醫師的標準答案。（許振東，台大醫院醫生）醫療糾紛是醫師的夢魘，也是病患心中的痛。醫療糾紛：導論根據民國八十一年統計（陳榮基）有百分之四十四的醫師，在其執業生涯中，曾經有過醫療糾紛的經驗。最近五年內，有26%的醫師遭遇到醫療糾紛。有四成病人自行或透過中介和解獲得金錢補償，有一成循司法訴訟途徑解決，但其中只有10%的案件是病人勝訴。最容易發生醫療糾紛的科別：麻醉科、婦產科、骨科、外科麻醉科：每三位醫師中有一位曾遭遇醫療糾紛婦產科、骨科：每四位醫師中有一位外科：每五位醫師中有一位醫療糾紛有多嚴重？根據行政院衛生署「醫事審議委員會醫事鑑定小組」所做的醫療糾紛鑑定，醫療糾紛案件數成長快速：民國76年至84年：平均每年約為128件民國85年（即全民健保實施的次年）至民國89年：平均每年約為257件民國90年：超過400件醫療糾紛有多嚴重？不過，醫審會的醫療糾紛鑑定只以司法或檢察機關的委託案件為限醫療糾紛案件，而大多數的醫療糾紛案件並不會進入訴訟程序，真正會進入訴訟程序的比例大約只有十分之一。則以民國九十年為例，我國應該就發生大約四千件以上的醫療糾紛案件。鑑定結果為醫生有疏失或者可能有疏失者，不到兩成。若依照國際間最負盛名的哈佛研究之實證數據來推估台灣一年住院病患所可能遭受到的醫療傷害，約在8萬件左右，其中2萬件為過失行為所造成。（楊秀儀，2003）醫療糾紛的定義泛指病人或其家屬親友，在醫療過程或診療後，對醫療的過程、內容、方式、結果、收費或服務態度不滿所導生的紛爭。醫療糾紛處理法（草案）3：「在醫療過程中，病人與醫事人員或醫療機構間，因傷害、殘廢或死亡之醫療事故所生之糾紛。」醫療糾紛的型態問診錯誤檢查錯誤症狀觀察錯誤判斷錯誤醫療方法之選擇錯誤技術或遺留之錯誤醫療儀器操作之錯誤投藥之副作用及放射線之錯誤佐理人員及護理人員之過失說明之過失轉診之過失醫院管理之過失急救時之過失（陳春山，2004:6-8）醫療糾紛的訴訟外解決方式司法訴訟的進行曠日費時，且醫病雙方需耗費鉅大金錢與精神，故若能以訴訟以外方式解決糾紛，可省卻不少麻煩，對醫病雙方的合諧關係也有很大幫助。醫療糾紛的訴訟外解決方式：和解或調解和解：由病家或第三者（如：警察、地方仕紳、民意代表）與醫療院所/醫生進行磋商，尋求雙方共同接受的解決方案。調解調解：由客觀第三者居間處理，了解醫病兩方對於糾紛的看法，並找出一個雙方可以接受的解決方案。可分為：一般調解、調解委員會調解與司法調解1.一般調解：直接向醫療院所所在地的衛生單位、醫師公會或相關的消費者團體提出申請。法律效力較為薄弱（仍然可以向法院提起訴訟）2.調解委員會的調解：向地方的調解委員會聲請調解。民事賠償及刑事過失傷害案件，均可聲請調解。調解成立所製作的調解書經法院核定後，與確定判決有同樣效力。3.司法調解：依民事訴訟法第403條第一項第七款規定，醫療糾紛於提起民事訴訟前，應先經法院調解，由法官與調解委員於法院調解其紛爭。法定的強制調解調解的效力與確定判決相同僅適用於民事案件調解制度的優缺點優點醫療糾紛有無過失，無法單憑治療結果論斷，有些源自病程發展的必然結果，有些起因於醫病雙方的溝通不良，如能妥善加以剴切說明，讓醫病適當溝通，即可能消除彼此爭議，進而減少醫療訴訟。缺點限制了人民的訴訟權利？「醫療糾紛處理法」草案規定：涉及民事及告訴乃論的刑事醫療糾紛案件，必須先經過「協調」才能進行訴訟。（強制調解）醫療爭議調處作業要點衛生署於民國87年訂定「醫療爭議調處作業要點」採「任意調處」原則：由當事人自行申請，以書面向醫療爭議發生地的直轄市或縣(市)衛生主管機關提出。地方衛生主管機關於收到申請書後，提交地方的醫事審議委員會決定調處期日與處所，於十日內通知當事人，並將申請書面資料一份送達相對當事人，相對當事人於調處期日前，就調處事項提出書面意見。地方醫審會的組成：由主任委員指定一人或數人為調處委員，並得商請社會人士一人至三人協同調處，協同調處人得由雙方當事人推舉。調處成立者，應做成調處書。台北市也在民國90年制定「台北市醫療爭議調處自治條例」醫療糾紛的訴訟醫療糾紛的法律訴訟，因其起訴目的及事件屬性不同可分為民事訴訟及刑事訴訟。民事訴訟主要在請求金錢損害賠償刑事訴訟主要在追究醫護人員業務過失致病患傷亡的刑事責任。醫事審判專業化依醫療法第83條規定，司法院應指定法院設立醫事專業法庭，可使醫療糾紛的處理更具專業性目前還沒設置醫護人員如不滿行政處分要提起救濟，不能提民事或刑事訴訟，而須遵循行政爭訟的流程（訴願、行政訴訟）。訴訟概論：法院法院的審級三級三審制；例外為四級三審三級：地方法院、高等法院、最高法院四級：簡易庭、地方法院、高等法院、最高法院簡易庭處理民事和刑事簡易訴訟案件訴訟流程一般之民刑事訴訟，先由地方法院或簡易庭審理；對於地方法院之裁判不服時，得向高等法院上訴或抗告，請求再為審理；若對於高等法院之判決不服時，得再向最高法院提起上訴或抗告。法院系統與訴訟流程訴訟概論：法院法官人數地方法院審判案件，以法官一人獨任或三人合議行之。高等法院審判案件，以法三人合議行之。最高法院審判案件，以法五人合議行之。檢察署各級法院及分院各配置檢察署，檢察署裡配置檢察官。檢察官的職權1.實施偵查犯罪犯罪的偵查以不公開為原則2.提起公訴、實行公訴檢察官依其偵查後所得的證據，如果足認為被告有犯罪嫌疑時，則應提起公訴向管轄法院為之民事訴訟：概論民事訴訟：私權被侵害之一方，提起民事訴訟，由法院就該私權糾紛為審理、判決之程序。原告：主張私權被侵害之一方被告：侵害之一方法院：進行裁決依民事訴訟法的規定進行民事訴訟概論：起訴起訴狀：起訴應以訴狀為之起訴狀中應表明事項：當事人：原告、被告訴訟標的及其原因事實：原、被告間之法律關係，以及請求之原因事實。訴之聲明：原告希望法院應為如何之判決的聲明。原告於遞狀於法院時，應先繳納第一審的訴訟費用。(p.152)因財產權而起訴者，繳納訴訟標的價格的1.1%。10萬元以下者，1%訴訟標的價額不能核定者，其標的價額視為3000元非因財產權而起訴者，徵收裁判費180元民事訴訟概論：審級關於財產權的訴訟，其標的金額或價額在50萬元以下者，適用簡易訴訟程序。對於簡易程序的第一審裁判，得上訴或抗告於管轄的地方法院，其審判以合議行之。醫護糾紛的刑事訴訟刑事訴訟主要目的：追訴犯罪醫療糾紛中最常見的業務過失致傷亡罪，當被害人（病患）或其家屬追究相關刑事責任，或醫護人員自首時，即啟動刑事訴訟程序。其他常見的醫療糾紛案例（故意性的犯罪行為）：醫事人員收受紅包、竄改病歷、詐欺健保給付、協助病患自殺、性侵害病患、非法墮胎、密醫、採購藥品索取回扣。病患如需提起民事損害賠償，除單獨向民事法庭起訴外，亦可提起刑事附帶民事賠償之訴醫護糾紛的訴訟醫療糾紛的病患如欲追究加害人的刑責向警察報案直接到地方法院檢察署按鈴申告以訴狀請求審查刑事訴訟可以「言詞筆錄」作為告訴的方法，不必皆以「訴狀」為之。與民事訴訟不同刑事訴訟：概論刑事訴訟程序不須繳納訴訟費用律師費？公訴：不用支出。因為「檢察官」即是代表國家或被害人追究犯罪者的刑事責任。經濟困窘的訴訟當事人，可申請「公設辯護人」為其辯護。檢察官因告訴、告發、自首或其他情事知有犯罪嫌疑者，應即開始偵查。（刑事訴訟法228）檢察官依偵查所得的證據，足認被告有犯罪嫌疑者，應提起公訴。公訴告訴刑事訴訟法232：「犯罪之被害人，得為告訴。」告訴的對象為警察機關或檢察官，由警察機關或檢察官記明筆錄。（向警察報案或直接到地檢署按鈴申告）告發刑事訴訟法240：「不問何人知有犯罪嫌疑者，得為告發。」刑事訴訟法241：「公務員因執行職務知有犯罪嫌疑者，應為告發。」公立醫院的醫護人員知道有犯罪嫌疑者，應該報案。公訴告訴乃論罪經被害人告訴，公訴罪經他人告發、犯罪人自首等，均可由檢察官偵查後依法提起公訴。醫療業務過失傷害：告訴乃論罪醫療業務過失致死：公訴罪提起公訴，應由檢察官向管轄法院提出起訴書為之。公訴不服第一審地方法院的判決，可向第二審提起上訴；不服第二審高等法院的判決，可向第三審提起上訴。最重本刑為3年以下有期徒刑者（如業務過失傷害罪），不得提起第三審的上訴。第一審法院依被告在偵查中的自白或其他現存之證據，已足認定其犯罪者，得逕以簡易判決處刑。簡易判決所科之刑以宣告緩刑、得易科罰金之有期徒刑及拘役或罰金為限。醫護糾紛刑事案件可以依照簡易程序判決。自訴被害人如果掌握確實的證據，為縮短判決確定的時間，可不向司法警察或檢查署請求偵查犯罪，直接向法院提起自訴。自訴必須提出自訴狀。自訴狀應載明：被告的姓名、性別、年齡、住所或居所或其他足資辨別特徵犯罪事實（包括犯罪之日、時、處所、方法）證據所犯法條自訴之提起採強制委任律師為代理人制度刑事附帶民事賠償醫療糾紛通常都會主張民事損害賠償，如果在刑事訴訟外還要另外提起民事訴訟，乃是重複浪費時間與精力，對訴訟各方及法院都形成浪費。可以藉由刑事訴訟附帶提起民事賠償。由刑庭法官依同一事實的認定，在做出刑事判決時，也對民事損害賠償的部份做出判決。刑事附帶民事賠償提起附帶民事訴訟，應於刑事訴訟起訴後第二審辯論終結前為之。提起附帶民事訴訟的方法：提出訴狀於法院。訴狀內容依民事訴訟法的規定。於審判期日到庭時，以言詞提起附帶民事訴訟。此時，應陳述訴狀所應表達的事項，記載於筆錄。課堂討論請舉一個常見的醫療糾紛的例子（參PPT#7），說明病家可以藉由何種管道向法院提起哪些種類的訴訟（民事、刑事、刑事附帶民事）？醫事行政訴訟行政爭訟1.訴願：對於衛生主管機關（衛生局）的行政處分或行政措施不服時，可向為行政處分的上一級機關提起訴願。如：醫護人員遭衛生局處以罰鍰或停業處分，如不服，可向縣市或直轄市政府提起訴願。訴願應檢具訴願書2.行政訴訟：訴願被駁回時，可向高等行政法院提起行政訴訟。訴願是進行行政訴訟的必要前置程序。（訴願先行原則）如果敗訴，可向最高行政法院提起上訴。醫護糾紛的仲裁仲裁：由爭議的當事人以合意方式，將其紛爭交由第三人為仲裁人加以判斷，藉以解決紛爭的制度。仲裁法第1條：「有關現在或將來之爭議，當事人得訂立仲裁協議，約定由仲裁人一人或單數之數人成立仲裁庭仲裁之。」仲裁的效力仲裁的結果與法院的確定判決有同一效力聲請法院裁定後得為強制執行是一種介於以情理為主的調解及以法理為主的訴訟間的中庸方案。得交付仲裁的案件必須是「依法得和解」的爭議民事紛爭告訴乃論的刑事案件（如已提起告訴，則必須撤回告訴）醫護糾紛的仲裁在醫療糾紛處理法的草案中，有訂定關於醫療糾紛仲裁的條文。醫療糾紛經調解而不成立者，雙方當事人可以進行仲裁。中央主管機關應設醫療糾紛仲裁委員會醫護糾紛的鑑定法官或檢察官的專業訓練只及於法學方面，而社會分工範圍廣大，在某些專業訴訟法律責任的認定上，必需借重專家的鑑定意見，以為判斷的基礎。鑑定：以陳述專業意見為表現的一種證據方法。對於鑑定結果，在裁判上是否採納，法院有自由裁量權。另，案件雖經鑑定，法院仍得本於職權予以調查。醫療(事)鑑定醫療事故判斷過失責任之有無，應從「事實」與「法律」兩個層面探討。法律層面：法官事實層面：需要有醫學專業知識背景者的協助，以釐清爭點。醫療鑑定/醫療糾紛的鑑定：具有專業醫學知識的第三人，在醫療訴訟程序上陳述關於其醫學專業的意見，而其陳述可作為證據之用。醫療鑑定具有專業醫學知識的第三人：醫事審議委員會（醫審會）醫師或其他醫事人員醫護教授法院也可直接委託醫院進行鑑定不過，司法實務上大多委