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医疗纠纷的防范及处理陈刚桂林医学院附院法律顾问桂林市金桂律师事务所律师桂林医学院卫生法学研究所讲师电话：0773-282782413978382266医疗纠纷的防范一、目前医疗纠纷的现状与特点1、引发医疗纠纷的外延逐渐扩大，非医疗事故引起的纠纷成为主体。2、医疗纠纷逐年上升的趋势十分明显3、医疗纠纷中医患双方关系具有不平衡性4、要求赔偿数额剧增5、医疗纠纷赔偿事由扩大6、医疗纠纷涉及面逐渐增大二、医疗纠纷的成因与分析1、医源性因素个别医务人员素质较差，责任心不强，技术不过硬，服务不到位，甚至违章违规，擅离职守，以至在诊疗中发生失误，包括打错针、发错药、动错刀、配错血、误诊误治、延误抢救、操作失误、甚至术后在腹腔中遗留器械或纱布等等。2、误解性因素患者和家属把自己到医院看病的行为完全等同于到商家消费，治不好病或者病人死了就认为是医院没做好工作，就是医院违约，医院的错，就应该减免费用甚至赔偿。3、误导性因素在医疗纠纷中，病人作为弱者往往受到社会舆论广泛同情，因而越发认为自己是受害者，加上有些传媒不当炒作，整个医务人员的形象受到损害，信任度下降。4、故意性因素个别心怀不轨的人为赖帐或敲诈，故意挑起纠纷。黑社会、黑势力介入。三、医疗纠纷的种类分类（不同原因）：医源性纠纷和非医源性纠纷。（一）、医源性医疗纠纷定义：是指主要是由于医务人员方面的原因引起纠纷。1、医疗过失纠纷指医生或护士在诊疗服务中有过错或失误，并由此造成病员不同程度的机体损伤。（一）、医源性医疗纠纷包括：（1）手术方面的医疗过失纠纷，所占比重较大，造成过失的原因也多种多样。（2）用药方面的医疗过失纠纷。这方面的情况多种多样，归纳起来大致有：①用药原则方面的过失；②用药剂量上的过失；③用错药物的过失；④药物过敏方面的过失。（3）护理方面的医疗过失纠纷常见：护士责任心不强，不严格执行核对、交接班、巡视病房等规章制度造成。（4）诊断方面的医疗过失纠纷①、错抄病理报告单，病理检测结果是瘤误写为癌。②、将恶性肿瘤误诊为良性肿瘤，贻误病情，失去早期治疗时机。（5）输血方面的医疗过失纠纷①、验血送血等环节疏忽，给受体输入了血型不合的血。②、输入有污染的血。（6）麻醉方面的医疗过失纠纷①、局部麻醉时麻醉药物误入血管引起的全身中毒反应。②、误注药物。（7）医院管理方面的过失纠纷（二）、非医源性医疗纠纷1、因患者及家属缺乏医学知识而引起的纠纷。2、因患者有意嫁祸于医方引起的纠纷。四、解决医疗纠纷、医疗事故的方式1、协商解决（私了）2、医疗事故技术鉴定3、诉讼违约之诉、侵权之诉。案由：医疗服务合同、医疗事故损害赔偿。五、医疗纠纷、医疗事故的防范（一）医疗纠纷防范的静态问题:主要是病历方面问题，病历的功能在拓展，病历的证据作用日渐突出。1、病历是民事、刑事案的证据，不仅是医疗管理的事。2、病历是商业保险的理赔依据。3、病历是医保付费的依据。4、病历是医疗事故鉴定的依据。病历的法律地位：根据民事诉讼法的规定，对提出的证据，对方当事人没有足够的证据推翻的，应当认可。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》70条：“一方当事人提出的下列证据，对方当事人提出异议但没有足以反驳的相反证据的，人民法院应当确认其证明力：（一）书证原件”。第76条规定：“当事人对自己的主张，只有本人陈述而不能提出其他相关证据的，其主张不予支持。但对方当事人认可的除外”。门诊病历：门诊病历要编页码，以免患者撕病历。（二）医疗纠纷防范的动态问题：主要是医疗告知、患者的知情同意权问题。知情权的告知实际上就是一个风险转移的过程。医疗行为的风险贯穿了诊疗护理的全过程，转移医疗风险就显得特别重要。告知是法定义务。不履行告知义务是一种不作的违法行为。卫生部医院工作制度、医疗机构管理条例、执业医师法、医疗事故处理条例有相关规定。医务人员不知道告知的重要性，据有的医院统计，65％的医疗纠纷是有关知情权的问题，其中绝大多数还是医生为患者考虑造成的。六、医疗纠纷处理有关法律问题1、医疗合同的特点2、拒不出院如何处理3、关于举证责任倒置4、关于医院的安全附随义务5、关于医疗事故损害赔偿数额的计算方法6、关于医疗事故术鉴定结论的法律效力7、诉讼时效8、尸检问题9、并发症10、如何制作医疗争议处理协议书11、如何处理弃婴及家属拒不拉走尸体XXX医疗争议事件处理协议甲方：XX医院，地址：XXX乙方：姓名，姓别，住址，身份证号码。死亡的最好为所有直系亲属XXX，简单诊治经过。双方发生医疗纠纷，乙方认为甲方在患者的诊疗过程中存在过错，甲方认为患者的当时的状况是疾病本身的发展的结果，甲方的诊疗行为不存在过错。患者XXX于XX年X月X日死亡。为解决该医疗纠纷，经双方协商达成下列协议：1、患者XXX在我院住院期间的医疗费用11100元（壹万壹仟元正）予于免除。2、甲方一次性补偿乙方丧葬费人民币3000元（叁仟元）。3、甲乙双方均同意自愿放弃医疗事故技术鉴定及法律诉讼程序，乙方放弃此后以任何理由追究甲方是否有医疗过错。4、协议签订后，乙方不得以其它理由向甲方提出任何条件和要求，此协议为本医疗争议处理的最终解决方式。本协议一式两份，双方签字盖章后生效甲方：签字(盖章)乙方：签字(手印)XX年XX月XX日告知的主体和告知的范围与要求一、告知的主体告知的主体是医务人员，法律没有明确的规定，医院应当规定，检查、手术由实施者告知，输血由经治医师告知。二、告知的客体（对象）即向谁告知，以向病人本人告知为原则。（一）、患者及其家属是患者知情权的主体《医疗事故处理条例》第11条规定，在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询。《病历书写基本规》第10条规定，对按照有关规定需取得患者书面同意后可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。一般来说，患者亲自行使知情同意权必须具备3个条件：1．完全民事行为能力2．神智思维正常3．有一定的判断能力对于知情权的同意除了患者本人、配偶、近亲属外，其他人无权予以承诺。具有上述3个条件的完全民事行为能力的患者，其同意权必须由其本人亲自做出方为有效。二、告知的内容（范围）病情、医疗措施、医疗风险关于告知的范围，《医疗机构管理条例》第33条规定，医疗机构实施手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字。《执业医师法》第26条对此也作了原则性规定，即医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。《医疗事故处理条例》第11条对告知的范围作了更为明确的规定，即“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。”通常情况下，告知患者病情时，要符合到以下要求：1、要客观、详细地向病人解释病情，让他感到病情是否可以控制、可以治愈的。2、要表现出积极治疗的态度，以医疗人员的积极态度去影响患者，使其树立战胜病魔的信心，主动配合治疗，克服手术、化疗及放疗等治疗带来的严重不良反应。3、对患者进行心理调节，消除不必要的紧张气氛，减轻病人的思想压力。三、告知的要求1．提供一个普通的医生在相同或类似的情况下都会提供的信息。2．提供的是一个普通的人能够做出某项决定所需要的信息。常存在的问题有：①提供的信息不充分。②术前谈话流于形式，手术同意书内容过于专业化，患者很难理解所提供的信息。③提供信息的时机不当。④履行告知义务不看对象。3．提供的是对特定的患者所需要的信息4．提供的医疗信息力求通俗易懂5．告知的医疗统计数据应当明释其含义告知义务应包含对等性四、医务人员不履行告知义务应承担的法律后果五、告知形式：1、书面告知2、口头告知3、公示告知书面告知的内容①实施各类手术，有创检查，治疗；②输注血液及血液制品；③实施麻醉；④开展新业务、新技术；⑤实施临床实验性治疗；⑥实施手术中冷冻切片快速病理检查；⑦对患者实施化疗、放疗、抗痨治疗等；⑧在急诊或病情危重，处于抢救状态情况下，患者或其亲属要求终止治疗、出院、转院的。告知的特殊情况与处理1、对不具备完全民事行为能力患者的告知2、抢救危重患者时的告知3、对特殊疾病患者的告知4、对涉及患者个人生活方式或观念的告知5、使用高值药物、材料的告知6、知情权与隐私权冲突的处理7、其他情况的告知手术同意书的制作1、手术同意书文件与交谈并重2、通俗易懂地告知手术风险(1)明白无误地指明可能出现的结局(2)避免使用太专业的医学术语(3)避免使用英文单词和缩略语3、变更手术需补签手术同意书(1)改变手术方式(2)扩大手术范围4．注意签字问题(1)确认签字人的身份①患者本人是首选的签字人②患者不能签字或者出于保护性治疗的需要，家属可以签字吗？③如何确定签字的家属?配偶－父母－子女－兄弟姐妹－祖父母－外祖父母－孙子女、外孙子女。(2)确认签字人的民事行为能力(3)注意防止签字中的漏洞谢谢！