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大环境下的无奈vs工作中的瑕疵（正视）过错（含推定）、严格责任并发症、风险（医学特性）医患纠纷发生沟通障碍、误解单纯的患方原因媒体报道-模仿、戒备而纠纷本身无法避免：结果论-行为论，矛盾体面对？三国志方技传.华佗人体的个体的差异性，疾病的不同表现府吏儿寻、李延共止，俱头痛身热，所苦正同。佗曰：“寻当下之，延当发汗。”或难其异，佗曰：“寻外实，延内实，故治之宜殊。”即各与药，明旦并起。青霉素过敏人性的复杂性（病理报告）医患之间——战友、矛盾体临床工作中的常见纠纷点医患沟通医生资质病历管理知情同意这也是医疗纠纷防范与预防的四大基石案例：盐酸多柔比星脂质体护理工作中的常见纠纷点知情同意权、隐私权用药错误采血错误非计划性拔管跌倒与坠床压疮、体液外渗带教放手不放眼交接班缺乏良好的沟通医疗不良事件概念与患者安全文化建设越来越受重视纠纷的解决瑕疵、错误的提前发现、预防、整改7患者孙某，女，69岁，诊断：左卵巢囊肿，子宫肌瘤，乳腺癌术后。5月13日入院后完善检查，5月16日手术，腹腔镜下双附件切除术。术中所见：左卵巢实性肿物，表面光滑，直径8cm，左侧输卵管和右附件外观未见异常。术后恢复良好，于5月19日出院。事件经过手术医师取下手术标本手术医师将标本交给器械护士，双方核对由器械护士与巡回护士进行核对巡回护士打印标签，标签贴在标本袋上巡回护士将标本装入标本袋中巡回护士初步处理标本配送人员将标本送病理科病理科核对病情摘要时核对出错误上报医务处提请更正热身案例1改进措施改进措施1手术医师与巡回护士直接核对，避免信息传递错误。8传统形式改进形式问：这个标本是左侧卵巢吗？答：是（嗯）问：这个标本是哪个部位的？答：是左侧卵巢改进措施3手术结束后，由术者对手术护理记录单标本接收的信息进行核对并签字确认（拟实施中）。改进措施2改进手术医师与巡回护士核对的方式，不再由巡回护士作为核对主导方，而是采用问询式的方式进行核对9热身案例2））下午5点患者洛赛克（抑酸）输注完毕，卡文尚未取回，家属抱怨检验、取药缴费繁琐，当班护士为避免患者及家属不良情况，护士将存于科内的剩余药卡文挂到患者输液架上，但未按三查七对原则查看药品效期。下午6点正常交接班，夜班护士同样未严格执行查对制度，未能及时发现药品过期，直至被家属发现问题。护士立即通知值班医生为患者停止输注卡文，更换生理盐水，密切观察病情变化，值班医护人员、总值班二线及病房护士长到场与患者及家属有效沟通，承认工作中存在疏漏，明确会已保障患者安全为要务。生理盐水输注完毕后继续为患者输注已从药房取回的卡文，此间患者生命体征平稳。我科建议为保障患者权益，双方当场封存输液并送检。患者病情平稳，表示认可我科后续治疗和态度。患者胃癌术后20日，发热10天，门诊超声引导下行腹腔积液穿刺后，于当日下午3：30在家属陪同下步行入科室留观。患者近三日不能正常进食，医嘱予禁食水，静脉抗炎、抑酸及营养支持治疗。事件原因分析1、护士未严格执行查对制度2、结余药品管理中未查对出过期药品事件处理结果由于未对患者造成不良后果并获得患者谅解，未对护士及科室进行处罚1、科室每月自查结余药品2、药剂科、护理部加强结余药品的督导检查改进措施依法治国目前医疗领域主要的法律法规《侵权责任法》2010年7月1日、《执业医师法》《护士条例》、《医疗事故处理条例》《人身损害赔偿司法解释》《精神损害赔偿司法解释》《医疗机构病历管理规定》《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》自2017年12月14日起施行《中华人民共和国侵权责任法》第十章医疗损害责任过错责任原则——谁主张谁举证一定条件下的过错推定——举证责任倒置医疗产品责任——无过错责任原则患者知情同意权、隐私权（医疗伦理损害责任）医疗机构免责的情形患者知情同意权伦理过错的推定，不是证明，举证责任倒置X教派输血案-日本左右乳房切除案-日本《侵权责任法》第五十五条1、知情同意权概念患者知情同意权是指，患者在诊疗过程中知悉、了解与自身疾病及所接受治疗相关的各种信息，如病情、诊疗措施、医疗风险、费用等，并基于这种了解做出是否同意接受诊疗的权利。知情同意权说明告知义务知情权选择权2、知情同意权的内容、形式《侵》第五十五条——法律层面的专门规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。自费协议——“等”字的陷阱自费协议不签——咽鼓管置管术用导管、胃镜胃息肉套扎器、ESD失败后转开服新生儿右足缺如案知情同意书病历资料性质书面证据（书证）手术麻醉输血类型特殊检查、特殊治疗自费协议病危（重）尸检3、格式化文书需要注意：未能涵盖的特殊情况、具体情况需手写添加患者签字表态，确认医务人员说明告知已达到效果高风险手术术前谈话律师见证制度4、权利主体的确定知情同意权的行使主体的顺位：1、患者本人；2、患者的授权委托人即其意定代理人；3、患者的法定代理人（监护人）；4、患者近亲属或关系人；5、医院负责人或被授权的负责人。第十七条十八周岁以上的自然人为成年人。不满十八周岁的自然人为未成年人。第十八条成年人为完全民事行为能力人，可以独立实施民事法律行为。十六周岁以上的未成年人，以自己的劳动收入为主要生活来源的，视为完全民事行为能力人。第十九条八周岁以上的未成年人为限制民事行为能力人，实施民事法律行为由其法定代理人代理或者经其法定代理人同意、追认，但是可以独立实施纯获利益的民事法律行为或者与其年龄、智力相适应的民事法律行为。第二十条不满八周岁的未成年人为无民事行为能力人，由其法定代理人代理实施民事法律行为。第二十一条不能辨认自己行为的成年人为无民事行为能力人，由其法定代理人代理实施民事法律行为。八周岁以上的未成年人不能辨认自己行为的，适用前款规定。第二十二条不能完全辨认自己行为的成年人为限制民事行为能力人，实施民事法律行为由其法定代理人代理或者经其法定代理人同意、追认，但是可以独立实施纯获利益的民事法律行为或者与其智力、精神健康状况相适应的民事法律行为。第二十三条无民事行为能力人、限制民事行为能力人的监护人是其法定代理人。民法总则关于民事行为能力的更新甲某，20周岁,独生子女，北京朝阳区人,正在海淀区上大学，其患有需要择期手术治疗的疾病。这种情况下，甲某为完全民事行为能人，依其自身智识水平完全可以就该问题自己做出决定并签署手术知情同意书。但是考虑到我国的传统观念及甲某为家中独子，且其为当地人，父母近亲属都在当地，故我们提倡应当将患者病情告知其父母或近亲属，取得患者本人及其父母或近亲属的“双签字”，更为稳妥。5、特殊情况下的告知方法依据一般生活经验无须书面详细告知急危重症患者保护性医疗措施胎盘处理门急诊工作中的告知《侵》第56条：因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权人的负责人批准，即可立即实施相应的医疗措施。2010年7月1日第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。（《侵权责任法》）2008年草案：难以——容易被理解为患者或者其近亲属明确表示不同意的情况。不能——全国人大法工委解释：患者无法表达意思，又联系不到近亲属的。如何具体适用？？？第十八条因抢救生命垂危的患者等紧急情况且不能取得患者意见时，下列情形可以认定为侵权责任法第五十六条规定的不能取得患者近亲属意见：（一）近亲属不明的；（近亲属范围、顺位）（二）不能及时联系到近亲属的；（减轻医方义务）（三）近亲属拒绝发表意见的；（拒绝、沉默、躲避）（四）近亲属达不成一致意见的；（草案：意见不一致且形不成多数意思）（五）法律、法规规定的其他情形。（兜底）（《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》）2017年12月14日背后：患者一方自助决定权和医疗机构救治义务的协调问题前款情形，医务人员经医疗机构负责人或者授权的负责人批准立即实施相应医疗措施，患者因此请求医疗机构承担赔偿责任的，不予支持；医疗机构及其医务人员怠于实施相应医疗措施造成损害，患者请求医疗机构承担赔偿责任的，应予支持。“怠于”的判断价值导向——宜紧不宜松，遵循有关诊疗规范的专业判断标准，尊重医学伦理并根据具体病情的主客观情况综合认定。法律继续规避的事情1、患者及近亲属均明确表示不同意。法理：本人、自主决定权，人格权、绝对权，任何人无权干涉；有的国家……有的国家……2、近亲属的意见明显不利于患者利益的。鼓励支持实施救治的立法精神及倾向；不利于——难以解释与把握3、患者明确表示同意但是其近亲属不同意。法理层面、法律条文文字表达方面，鼓励支持的倾向4、患者明确表示不同意但是近亲属同意。“我们认为，从医疗机构的角度讲，应当尽量本着救死扶伤的精神结合专业判断进行处理。”孕妇李丽云案例2007年11月21日下午，湖南来京人员肖志军和妻子李丽云来到了朝阳医院京西分院看感冒。此时，李丽云已有9个多月的身孕。接诊医生诊断李丽云感染了重症肺炎。李丽云在入住妇产科二病房后，医生们诊断，肺炎导致产妇的心肺功能严重下降，产妇和胎儿都有危险，必须马上剖腹产。按照规定，进行任何手术前，必须得到患者或家属的签字同意。由于李丽云陷入昏迷，肖志军成为唯一有权签字的人。当医生将手术单递给肖志军时，肖志军拒签。医生两次对李丽云进行心肺复苏，肖志军仍然拒绝，他在手术通知单上写：坚持用药治疗，坚持不做剖腹手术，后果自负。第三次手术机会丧失后，晚7点25分，李丽云因为严重的呼吸、心肺衰竭而不治身亡。孕妇李丽云案例孕妇因难产生命垂危被其丈夫送进医院。她的呼吸、心脏处于衰竭状态，胎心正常。（16：00）孕妇心衰加剧，需要手术。院方立即准备好手术室，并叫来了麻醉师。孕妇清醒状态下对剖腹产手术摇头，手指肖志军，示意听从肖志军意见。家属拒绝，并在病历上签字“拒绝剖腹产手术生孩子，后果自负”。（16：30）拨打110，警察到现场证实关系，并急请神经科医生确认肖志军精神状态医院启动高危孕产妇绿色通道，让患者免费入院。血氧骤降为52%。实施气管插管辅助呼吸，再与家属交代病情，家属拒签。医院紧急上报北京市卫生系统各级领导。患者烦躁，意识不清，瞳孔对光反应迟钝。医生立即联系手术室，准备就地剖宫，家属拒绝并阻挡。彩超显示胎死宫内。（18：24）孕妇最终呼吸、循环衰竭，心跳停止（19：25）李丽云死后，其父母以朝阳医院没有对李丽云采取有效的救助措施，最终造成一尸两命的惨剧，朝阳医院具有不可推卸的责任，将朝阳医院起诉。此案一审期间，经司法鉴定，朝阳医院对患者李丽云的诊疗过程中存在一定不足，但医方的不足与患者的死亡无明确因果关系。朝阳法院认为，朝阳医院履行了医疗方面法律法规的要求，而患方却不予配合，这些因素均是造成患者最终死亡的原因。因朝阳医院的医疗行为与患者的死亡后果之间没有因果关系，故不构成侵权。考虑到本案的实际情况，法院判决朝阳医院补偿死者李丽云家属10万元。李丽云的父母不服一审判决提出上诉。北京市第二中级人民法院对备受关注的“丈夫签字拒绝手术致孕妇死亡”案作出终审判决：驳回上诉，维持原判。案情经过2007年2月，患者因右肩疼痛到医院就诊，诊断为“右肩冈上肌钙化性肌腱炎”，对症治疗后症状缓解。2007年8月，患者因再次因右肩疼痛，重回医院就诊，但因故未能住院手术治疗。2007年9月10日，患者住院。2007年9月16日，患者接受全麻下右肩关节镜检、钙化灶清除、备肩袖修补术。2007年9月28日，患者出院。案情经过•手术前一日（9月15日），医患双方签订手术知情同意书：•1、术前诊断：右肩冈上肌钙化性肌腱炎•