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医疗纠纷防范及法律责任徐玲重庆医科大学附属第一医院2009年12月引言：医疗环境形势严峻医疗纠纷呈上升趋势，备受公众关注新闻媒体也热衷于医疗纠纷的报道，损害了医院、医务人员的形象暴力索赔处处可见，职业“医闹”群体出现相关法律法规欠完善，且存在地域差异鉴定缺乏监督机制，随意性大，医院及医务人员的利益严重受损震惊世界的医务人员全副武装上班(2006年深圳市平湖山厦医院)据全国省级卫生行政部门不完全统计★2002年，全国发生严重扰乱医疗秩序事件5093件，打伤医务人员2604人，医院财产损失6709万元★2004年，全国发生该类事件8093件，打伤医务人员3735人，医院财产损失1.24亿元★2006年1~10月，此类事件增至9831件，打伤医务人员5519人，医院财产损失2.04亿元福建南平市第一人民医院医务人员福建南平市第一人民医院医务人员医疗纠纷特点无过错纠纷多，有过错纠纷和医疗事故少协商解决多，经鉴定、司法解决少外科纠纷多，内科纠纷少恶性事件多，有理有节少——“四多四少”医方原因维权意识——悬殊沟通不足——忽视患方知情选择同意权盲目自信——对病情缺乏了解、估计不足责任心——不足服务态度——差违反诊疗护理常规、规程管理环节不完善病历书写不规范、病程记录不及时、不完善患方原因维护自身权益意识增强对医疗服务质量的要求不断提高，期望值高借助纠纷实现经济目的患方不积极配合治疗，如因经济原因遗弃患者、不履行医嘱、私自外出等职业“医闹”群体出现社会矛盾的转嫁其他方面原因媒体对医疗纠纷案件不实、夸大的报道，损害医院及医务人员形象相关法律法规仍不够完善、各地方适用法律法规不一致国家对卫生事业投入不足，扶持少部分案件法院判决医疗机构赔偿额度偏高医学科学的局限性、高风险性法律责任民事责任行政责任刑事责任如何防范医疗纠纷乡镇卫生院是农村三级医疗保健网的中心枢纽，是广大人民群众身体健康的根本保障。由于其条件限制，人员素质参差不齐，发生医疗纠纷的可能性较高，加之经济赔偿的能力有限，一起医疗纠纷可以使卫生院走到破产的边缘。因此，如何减少和防止医疗纠纷的发生是乡镇卫生院每一位管理者不得不面对的问题如何防范医疗纠纷系统化医疗安全管理提高医疗质量保障医疗安全医疗安全依法行医典型案例中吸取教训学法懂法守法中华人民共和国（卫生）法律：10部行政法规：32部部门规章：92部中华人民共和国执业医师法参加执业医师资格考试的条件本科学历试用期满一年获医师资格证书卫生行政部门申请注册获医师执业证书注册后在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业未经医师注册取得执业证书，不得独立从事医师执业活动医师变更执业地点、执业类别、执业范围等注册事项的，应到准予注册的卫生行政部门办理变更注册手续但是，经医疗、预防、保健机构批准的卫生支农、会诊、进修、学术交流、承担政府交办的任务和卫生行政部门批准的义诊等除外[《医师执业注册暂行办法》（1999，卫生部）第四章第十六条]案例1.遵医附院非法行医案2006年5月16日，贵州省遵义市汇川区人民法院当庭宣判：“被告录用的医学院校毕业生唐修俊等人在为原告诊疗时尚未取得执业医师资格，对原告作医嘱时，医嘱单上均以医师名义签名，没有上级医生签名，然后就交给护士用药输液。他们的行为已构成非法行医，被告遵义医学院附属医院在本判决生效后10日内赔偿原告周世琼267796.67元医疗事故处理条例患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料(主观记录复印问题)疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管；需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留的，医疗机构应当通知提供该血液的采供血机构派员到场案例2.出生缺陷儿漏诊右前臂2/3以远缺如的婴儿出生共进行9次产前检查，4次常规B超检查未尽检查义务，遗漏、疏忽致使未发现胎儿的存在严重缺陷的异常状况，且未对原告及其胎儿作产前诊断，存在检查遗漏、疏忽的过错，被告检查行为与原告损害结果存在因果关系，应承但相应的赔偿责任赔偿共41万元《条例》规定患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，尸检应当在患者死亡后48小时内具备尸体冻存条件的，可以延长至7日经死者近亲属同意并签字案例3.（非具体案例）尸检告知义务病程记录---签字病程记录---不签字,证人签字录音、录像证据一个技巧死亡病例封存袋《条例》规定不属于医疗事故的几种情形在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的无过错输血感染造成不良后果的因患方原因延误诊疗导致不良后果的因不可抗力造成不良后果的注意：并非并发症都能免责并发症的免责条件风险预见义务是否已经预见到患者可能出现的并发症风险告知义务是否已将可能发生并发症的情形告之患者风险回避义务是否采取了相应诊疗措施以尽可能避免并发症发生医疗救治义务是否采取积极的治疗措施以防止损害后果的扩大案例4.出生巨大儿脑缺氧脑瘫妊娠41＋5周要求终止妊娠入住松岗医院B超检查提示胎儿较大，胎头未入盆建议行剖宫产术孕妇拒绝手术要求先滴宫缩剂，丈夫签字试产上台接产时胎心音突然减慢且不规则，加大氧流量，指导产妇摒气用力，做好阴道助产准备及新生儿抢救准备Apgar评分2分，实施抢救，抢救台保暖，1小时后新生儿有轻微抽搐，转院案例4.出生巨大儿脑缺氧脑瘫---医学会松岗医院在产前未能明确诊断胎儿为“巨大儿”，违反了《广东省乡镇卫生院产科诊疗常规》“催产素使用常规”中“禁忌症”内第4条“巨大胎儿、多胎妊娠、羊水过多或剖宫产史者慎用”的规定在使用催产素过程中缺乏严密观察，当出现“胎儿宫内窘迫”发生胎心减慢时，未及时停用催产素，亦未阴道助产，是造成新生儿出生时重度窒息以及严重大脑损伤的主要原因新生儿严重大脑损害和功能丧失主要与使用催产素不当有关巨大儿经阴道分娩也可能造成脑损伤胎儿娩出后，院方的复苏抢救和转院时间选择并无不当之处一级乙等医疗事故案例4.出生巨大儿脑缺氧脑瘫司法鉴定脑萎缩符合缺血缺氧所致脑萎缩导致脑性瘫痪和继发性严重癫痫发作，且药物不能控制三级伤残法院终审判决，判决被告赔偿原告494680.88元；可在后续治疗费确定后另行向被告主张医疗机构病历书写基本规范（试行）什么是病历？病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历医疗行为具有不可重复性，决定了医疗行为的合法性只能由病历这个载体来承担，因此，医务人员要下真功夫书写病历。书写病历就是为自己制作维权证据；保管病历就是保护自己的钱袋子关于病历的保管、质量与诉讼病历（证据）的效力病历是证明医疗无过错最直接最有效的证据，病历的有无及质量的好坏直接关系到医疗侵权诉讼的成败病历（证据）的保管护士站是盗窃、骗取病历的重点目标病历（证据）的书写严格按照《病历书写基本规范》要求书写病历客观性严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料完整性及时性在《规范》规定时间内完成，否则失去效力准确性合法性关于病历的保管、质量与诉讼养成遇特殊情况随时记录的良好习惯重视记录上级医师对手术风险的评估重视护理文书对医疗病历的补充作用病历书写要有证据意识把握急诊病历书写的关健部位关于病历的保管、质量与诉讼病历正在从纯粹的医学文书向医学法律文书转变写病历就是在写法律证据（打官司就是在打证据）转变认识病历的盲目“整理”1例60万标的医疗诉讼案件中的突发状况所有病历被指责为伪造两份不同的病程记录优秀的医学文件---灾难性的法律文书案例5.北京协和医院案例医疗文书签字与同意医疗主体《规范》第10条对签字主体作了明确规定对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或关系人签署医疗文书签字与同意医疗主体案例6.未签手术同意书右眼玻璃体积血、玻璃体增殖性变并发性白内障。入院后行右眼玻璃体切割＋右眼晶状体切除＋人工晶体植入术（手术同意书：右眼玻璃体切割术+充气术，手术记录：右眼玻璃体切割＋右眼晶状体切除＋人工晶体植入术）术后，患者视力恢复不佳，以白内障手术未签署同意书为由起诉法院，法院判决赔偿6038.06元病人安全目标案例7.手术部位错误1湖北通城县中医院84岁，右股骨粗隆间骨折主管医师手术通知书错写左股骨粗隆间骨折开放复位内固定术，主刀医生在手术前没认真核对左腿拧进一根８５毫米的鹅头钉，植入了一块钛合金钢板手术“南辕北辙”病人无端受罪！案例8.手术部位错误2湖北仙桃市第一人民医院诊断左侧腹股沟疝术后主刀医生告知其右侧腹股沟也有疝气，这次手术做的不是左侧而是右侧主刀医生胡某误将左侧手术做成了右侧手术主刀医生胡某还曾涂改病历，将多处“左”侧改成了“右”侧“左右不分”离奇医疗事故！医院感染管理办法典型案例分析一案情：2008年8月28日至9月16日，西安交大一附院新生儿科共收治新生儿患者94名，9月5日至15日，先后有8名新生儿患者连续死亡。9月23日，卫生部和陕西省卫生厅在得知此事后立即成立联合专家组开展死亡原因调查。经调查，联合专家组一致认为，8名早产新生儿死亡系院内感染所致，这是一起严重的院内感染事故存在问题（卫生部通报）1、医院管理工作松懈，医疗安全意识不强2、忽视医院感染管理，未尽感染防控职责3、缺失医院感染监测，瞒报医院感染事件4、感染防控工作薄弱，诸多环节存在隐患典型案例分析一后果：院长、主管副院长撤销职务医务部、护理部等有关职能部门负责人免去职务科主任、护士长免去职务巨额赔偿典型案例分析一典型案例分析二案情1995年12月宫外孕阜南县某医院施行手术治疗并输血2002年以来，李兰出现体质明显下降，消瘦、易感冒，对症治疗服药无效症状2005年2月23日提取其血样感染艾滋病毒典型案例分析二结果原告在被告医院住院手术输血有病历、配血单证明安徽省疾控中心的检验结果报告被告方提供不出证明原告不系在该院输血感染的证据，故应承担赔偿责任赔偿原告共计11.27万余元典型案例分析2005年12月安徽宿州“眼球事件”导致9人眼球摘除2009年3月天津市蓟县妇幼保健院院内感染致5名新生儿死亡………警钟不断敲响！不幸不能继续!教训重视和加强医院感染管理严格遵守预防和控制医院感染的各项规章制度加强对医院感染重点部门、重点环节的管理工作典型案例分析基层医院常见纠纷及原因医患沟通不足转诊不及时，延误治疗违反医疗常规误诊误治忽视患者全身状况，漏诊误治危重患者抢救不及时、不规范典型案例分析一案情：女性患者，42岁。因左侧腹股沟疝前往某医院治疗。由于诊断明确，故未行任何辅助检查。医生为其拟定了硅胶注射封闭治疗方案。治疗前未与患者进行任何沟通，也未签定特殊治疗同意书。注射时，患者感左下肢疼痛难忍、麻木，告知医生，未停止注射。术后立即让患者离院。因患者感左下肢疼痛、麻木加剧，并出现足背肿胀，因此拒