儿童贫血

儿童贫血第一节儿童贫血性疾病概述概述•贫血是指外周血中单位容积内的红细胞数或血红蛋白量低于正常。•WHO：血红蛋白低限值•6个月~6岁：110g/L•6~14岁：120g/L•注：海拔每升高1000米，血红蛋白上升4%，低于此值者为贫血。•我国小儿血液会议（1989）：•新生儿期＜145g/L•1~4个月＜90g/L•4~6个月＜100g/L一、贫血的分类•（一）贫血程度分类：根据外周血血红蛋白含量或红细胞数可分为四度。程度儿童新生儿轻度正常下限～90g/L144～120g/L中度～60g/L～90g/L重度～30g/L～60g/L极重度＜30g/L＜60g/L•（二）病因分类•1、红细胞和血红蛋白生成不足•（1）造血物质缺乏•（2）骨髓造血障碍•（3）其他：•2、溶血性贫血•（1）红细胞内在异常•（2）红细胞外在因素•3、失血性贫血•（三）形态分类：分四类MCV（fl)MCH(pg)MCHC(%)正常值80~9428~3232~38大细胞性＞943232~38正细胞性80~9428~3232~38单纯小细胞性＜802832~38小细胞低色素性＜802832二、临床表现•一、一般表现•皮肤、粘膜苍白，严重者皮肤呈蜡黄色；慢性者常有易疲倦、毛发干枯、营养低下、体格发育迟缓等症状。•二、造血器官反应•肝脾、淋巴结肿大，外周血中出现有核红细胞、幼稚粒细胞。•三、各系统症状•1、循环和呼吸系统呼吸加快、心率加快、脉搏加强、动脉压增高；严重者出现心脏扩大心前区收缩区杂音，甚至充血性心力衰竭。•2、消化系统胃肠蠕动及消化酶分泌功能均受影响，出现食欲减退、恶心、腹胀或便秘等。•3、神经系统表现为精神不振，注意力不集中，情绪易激动等。年长儿可有头痛、昏眩、眼前有黑点或耳鸣等。三、诊断要点•（一）病史•1、发病年龄•不同年龄发生贫血的病因不同•2、病程经过和伴随症状•起病快、病程短者，提示急性溶血或急性失血；起病缓慢者，提示营养性贫血、慢性失血、慢性溶血•3、喂养史详细了解婴幼儿婴幼儿的喂养方法及饮食质量对诊断和病因分析有重要意义。•4、过去史如有无寄生虫病史；有无引起贫血的系统性疾病；服用药物史5、家族史与遗传有关的贫血，如遗传性球形红细胞增多症、G-6-PD缺乏、地中海分血等。•（二）体格检查•1、生长发育注意是否有生长发育障碍，是否有特殊面容•2、营养状况•3、皮肤、粘膜主要观察甲床、结合膜及唇粘膜的颜色•4、指甲和毛发•5、肝脾和淋巴结肿大肝脾轻度肿大提示髓外造血；肝脾明显肿大且以脾大明显者，多提示遗传性溶血性贫血；贫血伴有明显淋巴结肿大者，应考虑造血系统恶性病变。•6、其他应注意贫血对各系统的影响•（三）实验室检查•1、外周血象根据红细胞和血红蛋白量可判断有无贫血及其程度，并可根据形态分类协助病因分析；根据血涂片中红细胞大小、形态及染色情况，对贫血的病因诊断有帮助；网织红细胞计数可反映骨髓造红细胞的功能。•2、骨髓检查骨髓涂片检查可了解骨髓造血细胞生成的质和量的变化，对某些贫血的诊断具有决定性意义。•3、血红蛋白分析检查对地中海贫血和异常血红蛋白病的诊断有重要意义。•4、红细胞脆性试验增高见于遗传性球形细胞增多症；减低则见于地中海贫血。•5、特殊检查红细胞酶活力测定；抗人球蛋白试验；血清铁、铁蛋白、红细胞游离原卟啉检查；核素51铬检查；基因分析方法；产前检查。四、治疗原则•（一）去除病因•（二）一般治疗•（三）药物治疗•（四）输红细胞•（五）造血干细胞移植•（六）并发症治疗第二节营养性贫血•一、缺铁性贫血•缺铁性贫血是由于体内铁缺乏导致血红蛋白减少，临床上以小细胞低色素性贫血、血清铁蛋白减少和铁剂治疗有效为特点的贫血症。以婴幼儿发病率最高。•（一）铁的代谢•1、人体内铁元素的含量及其分布•体内总含铁量：正常成年男性50mg/kg•女性35mg/kg•新生儿75mg/kg•分布：64%合成血红蛋白，32%以铁蛋白及含铁血黄素形式贮存于骨髓、肝、脾内，3.2%合成肌红蛋白，＜1%存在于含铁本酶内和以运转铁形式存在于血浆中。•2、铁的来源•（1）外源性铁：主要来自于食物，占1／3，分为血红素铁和非血红素铁；动物性食物含铁高且为血红素铁，吸收率高，达10~25%，植物性食物中的铁是非血红素铁，吸收率1.7~7.9%。（2）内源性铁体内红细胞衰老或破坏所释放的血红蛋白铁，占人体摄入量的2／3，几乎可全部利用。3、铁的吸收和运转食物中的铁以Fe2+形式在十二指肠和空肠上段吸收，被氧化成Fe3+，一部分与细胞内的去铁蛋白结合成铁蛋白，另一部分与细胞浆中载体蛋白结合后移出胞外进入血液，与血浆中的转铁蛋白结合，随血液循环将铁运送到需铁和贮铁组织，供机体利用。影响铁吸收的因素:维生素C、稀盐酸、果糖、氨基酸等还原物质有利于铁的吸收；磷酸、草酸等可与铁形成不溶性铁酸盐，难于吸收，植物纤维、茶、咖啡、蛋、抗酸药物等可抑制铁的吸收。•4.铁的利用和储存•在幼红细胞的线粒体中与原卟啉结合形成血红素，血红素与珠蛋白结合形成血红蛋白。•铁参与肌红蛋白和某些酶的合成。•部分未被利用的铁以铁蛋白及含铁血红素的形式贮存。••5.铁的排泄•主要随脱落的肠粘膜细胞、红细胞、胆汁由肠道排出，少数经肾脏和汗腺排出，极少数由表皮细胞脱落排出。•6.铁的需要量•较成人多，足月儿自生后4个月至3岁需铁约1mg／kg.天，早产儿约1mg／kg.天。7.出生前后铁代谢特点（1）胎儿期代谢特点：通过胎盘获得铁，孕后期3个月获得铁最多。足月儿4~5个月内不容易缺铁，早产儿易发生缺铁。（2）婴幼儿期铁代谢的特点：生后“生理性溶血”释放的铁较多，加上从母体获得的铁，婴儿早期不易发生缺铁。6个月以后由于从母体获得的铁量耗尽，生长发育快，造血活跃，而人乳、牛乳含铁量低，故6个月~2岁的小儿缺铁性贫血发生率高。（3）儿童期和青春期铁代谢的特点：此期只要是偏食使铁摄入减少、食物搭配不合理抑制铁吸收或肠道慢性失血导致的缺铁。青春期生长发育迅速而对铁的需要量增加，女孩初潮如月经过多也是此期缺铁的原因。(二)病因1.先天储铁不足2.铁摄入量不足3.生长发育因素4.铁的吸收障碍5.铁的丢失过多（三）发病机制1.缺铁对血液系统的影响缺铁时血红素生成不足，导致血红蛋白合成减少，新生的红细胞内血红蛋白含量不足，细胞浆减少，细胞变小，形成小细胞低色素性贫血。2.缺铁对其他系统的影响缺铁影响肌红蛋白的合成，使多种含铁酶的活性降低，造成细胞功能紊乱，导致一些非造血系统的表现，如乏力、表情淡漠、注意力不集中、记忆力减弱和智能减低等；还可引起组织器官的异常，如口腔粘膜异常角化、舌炎、胃酸分泌减少、脂肪吸收不良和反甲等。（四）临床表现任何年龄均可发病，6~2岁多见，发病缓慢。1、一般表现：皮肤、粘膜逐渐苍白，以唇、口腔粘膜及甲床明显。易疲乏、不爱活动。年长儿可诉头晕、眼前发黑、耳鸣等。2、髓外造血表现：肝脾可轻度肿大；年龄愈小，病程愈久、贫血愈重，肝脾肿大愈明显3.非造血系统症状（1）消化系统症状：食欲减退，少数有异食癖；可有呕吐、腹泻；口腔炎、舌炎或舌乳头萎缩；重者出现萎缩性胃炎或吸收不良综合征等。（2）神经系统症状：烦躁不安或萎靡不振，精神不集中，记忆力减退，智能多数低于同龄儿。（3）心血管系统：明显贫血时心率增快，严重者心脏扩大甚至发生心力衰竭。（4）其他：因细胞免疫功能降低，常合并感染；因上皮组织异常而出现反甲。（四）实验室检查1、外周血象血红蛋白降低比红细胞数减少明显，呈小细胞低色素性贫血。2、骨髓象呈增生活跃，以中、晚幼红细胞增生为主。各期红细胞均较小，胞浆少，染色偏蓝，显示胞浆成熟度落后于胞核。粒细胞和巨核细胞系一般无明显异常。3、有关铁代谢的检查（1）血清铁蛋白（SF）能敏感反应体内贮存铁的情况，是诊断缺铁ID期的敏感指标。放射免疫法：＜3个月的婴儿为194~238ug/L,3个月以后为18~91ug/L，低于12ug/L提示缺铁。在感染、肿瘤、肝脏和心脏疾病时SF明显升高，可测定红细胞内碱性铁蛋白协助诊断。（2）红细胞游离原卟啉（FEP）红细胞内缺铁使FEP不能完全与铁结合成血红素，血红素减少反馈性地使FEP合成增多，当FEP＞0.9umol/L即提示细胞内缺铁。如SF降低，而FEP增高而未出现贫血，是IDE期的典型表现。FEP增高还见于铅中毒、慢性炎症和先天性原卟啉增多症。（3）血清铁（SI）、总铁结合率和转铁蛋白饱和度（TS）：反映血浆中铁含量，通常在IDE期才出现异常：即SI和TS降低，TIBC升高。正常值：SI12.8~31.3umol/L,＜9.0~10.7umol/L有意义；TIBC＞62.7umol/L有意义；TS＜15%有诊断意义。（4）骨髓可染铁：观察红细胞内铁粒细胞数，如＜15%提示储存铁减少，是较敏感面可靠的指标。（五）诊断根据病史、临床表现和血象特点，可作初步诊断。进一步作有关铁代谢的生化检查有确认意义。铁剂治疗有效可证实诊断。（六）治疗主要原则为去除病因和补充铁剂。1、一般治疗：加强护理，保证充足睡眠，避免感染。2、去除病因3、铁剂治疗（1）口服铁剂：选用二价铁盐制剂。（2）注射铁剂4、输红细胞适应证：贫血严重，尤其发生心力衰竭者；急需外科手术者。二、营养性巨幼细胞贫血营养性巨幼细胞贫血是由于维生素B12或（和）叶酸缺乏所致的一种大细胞性贫血。主要临床特点是贫血、神经精神症状、红细胞的胞体变大、骨髓中出现巨幼红细胞、用维生素或（和）叶酸治疗有效。（一）病因1、摄入不足2、需要量增加3、吸收或代谢障碍（二）发病机制维生素B12或（和）叶酸缺乏使四氢叶酸减少，导致DNA合成减少，出现细胞核的发育落后于细胞质的发育，而血红蛋白的合成不受影响，使红细胞的胞体变大，形成巨幼细胞。由于红细胞生成速度变慢，巨细红细胞在骨髓中易被破坏，进入血循环的红细胞寿命较短，从而出现贫血。维生素B12能保持中枢和外周髓鞘纤维的功能完整性，其缺乏时，可引起神经精神症状。叶酸缺乏主要引起情感改变。另外，维生素B12缺乏易伴结核病。（三）临床表现1、以6个月~2岁多见，起病缓慢。2、一般表现：多呈虚胖或颜面轻度浮肿，毛发纤细稀疏、黄色，严重者皮肤有出血点或瘀斑。3、贫血表现：皮肤蜡黄色，睑结膜、口唇、指甲等处苍白，偶有轻度黄疸，疲乏无力，常伴有肝、脾大。4、精神、神经症状出现烦躁不安、易怒等症状。维生素B12缺乏者表现为表情呆滞、反应迟钝、嗜睡、不认亲人、少哭不笑、智力、动作发育落后甚至退步。叶酸缺乏不发生神经系统症状，但可导致神经精神异常。5、消化系统症状：常出现较早，如厌食、恶心、呕吐、腹泻和舌炎等。（四）实验室检查1、外周血象：呈大细胞性贫血。2、骨髓象：增生明显活跃，以红细胞系增生为主，粒、红系均出现巨幼变。3、血清维生素B12和叶酸测定血清维生素B12正常值：200~800ng/L,＜100ng/L为缺乏。血清叶酸正常值：5~6ug/L,＜3ug/L缺乏。（五）诊断根据临床表现、血象和骨髓象即可诊断,在此基础上，如精神神经症状明显，则考虑为维生素B12缺乏所致。有条件时测定血清维生素B12或叶酸水平可进一步协助确诊。（六）治疗1．一般治疗注意营养，及时添加辅食；加强护理，防止感染。2．去除病因对引起维生素B12和叶酸缺乏的原因应予去除。3．维生素B12和叶酸治疗（1）有精神神经症状者，应以维生素B12治疗为主，如单用叶酸反而有加重症状的可能。维生素B12500～1000μg一次肌注；或每次肌注100μg，每周2～3次，连用数周，直至临床症状好转、血象恢复正常为止。（2）当有神经系统受累表现时，可予每日lmg，连续肌注2周以上（3）由于维生素B12吸收缺陷所致的患者，每月肌注lmg，长期应用。（4）叶酸口服剂量为每次5mg，每日3次，连续数周至临床症状好转、血象恢复正常为止。同使用抗叶酸代（八）预防改善哺乳母亲的营养，婴儿应及时添加辅食，注意饮食均衡，及时治疗肠道疾病，注意合理应用抗叶酸代谢药物。1、一般治疗：注意营养，及时添加辅食，加强护理，防止感染。2、去除病因：3、维生素B12和叶酸