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胃癌合并上消化道出血病人的护理查房主讲人：张燕华查房大纲：上消化道出血的相关知识1汇报病人病史2胃癌合并上消化道出血的护理问题34胃癌合并上消化道出血的护理措施、目标及评价上消化道出血相关知识定义：是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属于这一范畴。大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml或循环血量的20%。常见病因：消化性溃疡、急性胃粘膜损害、食管胃底静脉曲张、胃癌等。临床表现：1.呕血和（或）黑便，2.失血性周围循环衰竭3.氮质血症，4.贫血和血象变化，5.发热消化道出血相关知识检查1.化验检查：重点化验应包括血常规、血型、出凝血时间、大便或呕吐物的隐血试验、肝功能及血肌酐、尿素氮2.特殊检查方法：（１）内镜检查胃镜直接观察，即能确定，并可根据病灶情况作相应的止血治疗。注意事项：最好时机在出血后２４－４８小时内进行，处于失血性休克患者应首先补充血容量，血压平稳后再做胃镜，事先一般不必洗胃准备，若出血过多影响观察，可用冰水洗胃后进行。（２）选择性动脉造影：患者处于严重大出血紧急状态，选择性肠系膜动脉造影可能发现出血点，并进行栓塞治疗（３）Ｘ线钡剂造影：一般主张在出血停止病情稳定３天后谨慎操作（４）放射性核素扫描。胃癌合并上消化道出血原因：胃癌晚期病人主要发生上消化道出血，但很少是肿瘤本身所致。（１）肿瘤坏死破溃或侵蚀血管的原因（２）肿瘤侵及周围器官及血液循环异常或全身疾病所致（３）放化疗后骨髓造血系统受损、血小板减少，导致凝血机制障碍也是其中一方面原因。具体症状：取决于胃癌原发灶的类型和性质、出血量、出血速度、患者的全身状况等。常见症状有呕血、黑便、头晕、心悸、出汗、晕厥等，病人多有便意，排出柏油样稀便。血液刺激胃粘膜可有恶心、呕吐哦，出血量大者可因血容量锐减导致少尿、无尿。血液经胃肠道吸收后可引起发热。体征：贫血貌、烦躁不安、意识模糊、皮肤湿冷且呈灰紫色斑块，脉细弱，血压降低，心率快且心音低。病史汇报一.一般资料姓名：张明宝性别：男床号：８年龄：７８民族：汉婚姻：已婚职业：退休信仰：无出生地：镇江供史者：患者家属入院日期：201５－0６—２６入院诊断：１.上消化道出血２.高血压病３.冠心病、房颤二.病人健康状况及问题（一）入院原因和经过1.主诉：黑便六天、呕血半天2.现病史：患者因“黑便六天，呕血半天”于０６—２６入急诊，期间出现呕血，暗红色血液，含血凝块，总量约５００－８００ｍｌ，并解黑便１５０ｇ，给予抑酸、止血、输血、补液扩容抗休克治疗，生命体征平稳后转入消化科进一步治疗。在消化科期间出现多次呕血和黑便且出血量大，伴血压下降，血红蛋白４８ｇ／Ｌ，于０６－２８日夜间行急诊胃镜检查，并在全麻下行剖腹探查术，术中诊断为胃窦癌伴幽门梗阻，行根治性远端胃大部分切除术，术后因消化道出血较多，病情较重转入ＩＣＵ监护治疗。患者由平车推入病房，全麻未醒，双侧瞳孔等大等圆约０.１ｃｍ，光反射迟钝，气管插管在位距门齿２２ｃｍ，胃管一根在位约７０ｃｍ，右侧颈内置管置入约１３ｃｍ在位，右侧有一根腹腔引流管置入约１９ｃｍ，腹部膨隆。右下肢肿胀，大片皮肤发白，色素沉着。予保留导尿，胃肠减压引出暗血性液体。Ｂｒａｄｅｎ评分：９分，导管风险评分：６分，意外事件评分：８分，Ａｕｔａｒ评分：１６分。入科诊断：１.上消化道出血，胃窦癌？２.冠心病、房颤３.高血压病３级（极高危）现在身体状况1.饮食情况：禁食2.大小便情况：尿量减少、黑便3.睡眠情况：患者镇静中4.自理程度：不能自理(三)既往身体状况1.既往病史：有高血压、冠心病、房颤等病史，否认糖尿病、肝炎、结核病史。２０余年前因腹部外伤行手术治疗，两年前因“股骨颈骨折”行手术治疗，有输血史。2.家族史：否认有高血压、糖尿病等家族遗传病史3.过敏史：否认药物及食物过敏史4.嗜好：无不良嗜好5.个人史：否认有血吸虫病疫水接触史，适龄婚育，子女及配偶体健（四）心理社会状况1.精神情绪状态：情绪稳定2.对疾病和健康的认识:不了解，不了解治疗，不配合3.医疗费用支付形式：医保4.适应能力（病人角色）：适应能力差5.住院顾虑：无三.体格检查T:不升P:６６次/分R：２５次/分BP：１３５/７4mmHg患者体型中等，贫血貌，双侧瞳孔等大等圆约0.１cm，对光反应迟钝，全身皮肤黏膜及巩膜无黄染。双肺呼吸音低，未闻及明显干湿啰音，心律齐。腹膨隆，右腹腔引流管在位畅，腹部创面敷料干燥。腹软，无压痛，无反跳痛，肠鸣音较弱，右下肢肿胀，皮肤张力高，发紫，有张力性水泡并破损。双下肢足背动脉减弱。四.实验室及辅助检查血常规：０６－２６Ｈｂ：５２ｇ／Ｌ，ＲＢＣ：２.４１ｘ１０＾１２／ＬＷＢＣ：９.５ｘ１０＾９／Ｌ０６－２７红细胞比容：１６.３％，Ｈｂ：４８ｇ／Ｌ，ＲＢＣ：２.０２ＷＢＣ：１５.７ｘ１０＾９／Ｌ，肝功能：白蛋白：２８.７ｇ／Ｌ０６－２８血气：Ｃａ：０.８３２ｍｍｏｌ／ｌ，血浆纤维蛋白原：０.７８ｇ／ｌ，Ｈｂ：８７ｇ／Ｌ，ＷＢＣ：９.１ｘ１０＾９／Ｌ心电图：心房颤动（心室率缓慢），ＳＴ段改变胃镜：胃癌伴出血可能（胃窦小弯侧偏后壁有一直径约５ｃｍ深溃疡病灶，基底部不断有新鲜血溢出腹部Ｂ超：肠腔积气明显全胸片：１.心影增大，主动脉硬化２.左侧少量胸水。双下肢Ｂ超：右下肢静脉血栓形成五．主要治疗１.呼吸机辅助通气２.抗感染、止血，纠正凝血功能紊乱３.抑酸，维持内环境稳定４.监测患者血红蛋白等指标，及时予以纠正贫血，提高氧输送，根据血气指标利尿等扩容，补充晶体同时补充胶体。监测患者灌注相关指标。５.监测患者心功能，补液注意速度治疗过程中病情变化及处理０６－２８０７:２５患者房颤，阵发性心率达１５５次／分，予西地兰０.４ｍｇ稀释后静推。１５:０７患者Ｂ超示肠腔积气，予放置肛管排气，降低腹内压，再次发房颤，先予西地兰静注，效果不理想改胺碘酮使用。血压低，与去甲肾上腺素及特利加压素提升血压。２２:１２血气示：Ｌａｃ：４．３ｍｍｏｌ／ｌ，ＢＥ：－９.２０ｍｍｌ／ｌ，予碳酸氢钠纠酸。０６－２９患者体温最高３９.３，予冰毯降温期间多次输血及血浆提升血色素。护理诊断Ｐ１.清理呼吸道无效与痰液不能自行咳出，咳嗽无力有关Ｐ２.有效血容量不足：与消化道出血有关Ｐ３．心律失常：与冠心病、房颤有关Ｐ４.酸碱电解质平衡紊乱与低钙．低钾，以及代酸有关Ｐ５.舒适的改变：腹胀与肠腔积气有关Ｐ６．活动无耐力：与失血性周围循环衰竭有关Ｐ７.体温过高：与感染、血液被肠壁吸收引起发热有关Ｐ８.皮肤完整性受损：与右下肢皮肤张力高，水泡伴破损有关Ｐ９.下肢深静脉血栓形成Ｐ１０.潜在并发症：低血容量性休克、吻合口瘘、ＭＯＤＳ护理措施、目标及评价Ｐ１：０６－２８清理呼吸道无效与痰液不能自行咳出，咳嗽无力有关目标：及时吸出呼吸道痰液，呼吸道保持通畅措施：１．保持室内空气新鲜，协助患者取舒适体位，半卧位并定时更换体位，以利排痰２.给病人定时翻身叩背，或借助仪器排痰，促进痰液咳出３.及时给病人吸痰，保持呼吸道通畅，吸吸痰时注意无菌操作４.呼吸机加温加湿，并遵医嘱使用化痰药，便于痰液咳出５.做好口腔护理，保持病人舒适０６－２９评价：患者气道内痰液及时吸出，呼吸道通畅护理措施、目标及评价Ｐ２：０６－２８血容量不足与上消化道出血有关目标：患者血容量不足得到纠正和改善措施：１.积极开放静脉通路补液，有条件置入中心静脉导管２.遵医嘱有效合理补充各种晶体和胶体液，以及血制品３.遵医嘱使用血管活性药物，观察药物的疗效，根据血压及时调整４.密切监测患者的生命体征，实验室检查，特别是血色素，监测灌注相关指标，５.监测患者心功能，注意补液的速度。观察周围循环状况６.观察有无再出血情况，立即汇报医生０６－２９评价：患者生命体征平稳，血色素有提升护理措施、目标及评价Ｐ３０６－２８心律失常：与冠心病、房颤有关目标：患者出现房颤次数减少，发生时能被及时发现和处理措施：１.保持安静舒适的环境２.避免诱因：保持情绪稳定，减少刺激３.心电监护，严密监测意识和生命体征４.严格遵医嘱用药，静注时速度宜慢５观察药物疗效和副作用６.心理护理：安慰患者，消除紧张情绪０６－２８评价：患者发生房颤时得到了及时处理护理措施、目标及评价Ｐ４.０６－２８酸碱电解质平衡紊乱与禁食低钙．低钾，以及代酸有关目标：患者通过补液处理后，酸碱电解质紊乱得到纠正措施：１.遵医嘱给予补充电解质以及纠酸２.及时复查有关指标了解内环境动态变化３.警惕高钾的发生。4.准确记录24小时出入量及尿量０６－２８评价：患者电解质紊乱被及时发现并处理护理措施、目标及评价Ｐ５.０６－２８舒适的改变：腹胀与肠腔积气有关目标：患者腹胀减轻措施：１.取半卧位，减轻腹胀对呼吸的影响２.禁食，给予有效胃肠减压，引出胃内积气积液３.给予插肛管，排出肠腔内积气４.按摩腹部，促进肠蠕动，观察肠鸣音５.心理护理：尽量消除与减轻病人不必要的恐惧和紧张情绪０６－２９评价：患者腹部膨隆，腹胀未有明显减轻护理措施、目标及评价Ｐ６．０６－２８活动无耐力：与失血性周围循环衰竭有关目标：循坏改善后患者体力能逐渐恢复措施：１.观察病人的活动程度。2.去除或减少相关因素：①保证病人充足的睡眠；②与病人共同商量制定活动计划，先在床上活动四肢，逐渐增加活动量，以病人能够耐受为宜。3.鼓励病人翻身，预防长期卧床容易引起的并发症；抬高床头，让病人坐起。4.随时观察病人，及时了解病人，发现问题，为病人解决其生活需要。5.根据不同病人制定一个可行的活动计划，并逐渐增加其活动量。０６－２９评价：患者能移动部分身体及双下肢护理措施、目标及评价Ｐ７.０６－２９体温过高：与感染、血液被肠壁吸收引起发热有关目标：处理后患者体温能有所下降措施：1.改善患者全身情况，增强抵抗力2.各种操作注意无菌操作、加强消毒等各项措施3.注意水电解质平衡，给予补充4.记录患者出入量及生命体征，警惕多器官功能障碍的发生5.调节患者体温，针对患者情况给予其物理降温或药物降温，减少患者的不适6.伤口渗出较多的患者应加强伤口换药处理，保持伤口干燥，并保证引流管的通畅7.根据感染的病原菌特点，选择合理的抗菌药物治疗，并根据药敏结果做适当调整8。协助翻身，预防其他并发症的发生０６－２９评价：患者使用降温毯后体温已下降至正常水平护理措施、目标及评价Ｐ８.０６－２９皮肤完整性受损：与右下肢皮肤张力高，水泡伴破损有关目标：皮肤得到保护，未进一步恶化措施：１.保持皮肤清洁干燥，避免搔抓皮肤２．给予下肢抬高，减轻肿胀，减轻皮肤张力３.保护破损的创面，避免感染４.观察患肢末梢血液循环情况（温度、色泽以及足背动脉等）５.改善患者全身营养状况。０６－２９评价：患者右下肢仍有张力性水泡出现，只能以保护为主护理措施、目标及评价０６－２９Ｐ９.下肢深静脉血栓形成目标：患者下肢肿胀程度减轻，未出现肺栓塞等并发症措施：１．卧床休息、抬高下肢，减轻肿胀２.遵医嘱抗凝治疗，活血溶栓治疗３.介入治疗４．新进展：导管溶栓治疗，腔静脉滤器联合导管溶栓治疗５.做好基础护理和心理护理０６－２９评价：患者未出现并发症护理措施、目标及评价Ｐ１０.０６－２８潜在并发症：出血、感染、吻合口瘘、低血容量性休克、ＭＯＤＳ目标：患者的并发症得到预防、及时发现和处理措施：１.密切观察有无再出血，保持有效的胃肠减压，观察引流液的颜色和量。出现休克立即汇报医生处理。２.密切观察腹部体征，询问患者的腹部主诉３.应用抗生素防止腹腔感染４.维持水、电解质平衡和充足的营养５.做好腹部引流管的观察和护理，观察敷料外观０６－２９评价：患者未出现并发症谢谢