原发及继发性骨质疏松-何煜ppt

广西科技大学第一附属医院内分泌科何煜主任医师内容提要1、骨质疏松概论2、骨质疏松危害性3、骨质疏松诊断4、继发性骨质疏松的鉴别诊断5、骨质疏松治疗策略35岁以后，骨钙每年以1%~3%的速度流失乔卫东.吃掉骨质疏松.中国健康月刊骨质疏松的定义以骨量减少和骨组织微结构退变为特征的全身性骨病，骨的脆性增加，容易发生骨折。正常轻中重骨量变化的三个不同阶段目前全球超过2亿人患骨质疏松症，其中大多数是中、老年人。老年人是骨质疏松高发人群我国老年人骨质疏松现状不容乐观！1.马俊岭,等.骨质疏松症的流行病学概况.中国全科医学.2009;12(9B):1744-1746。50~70%30%30%50%~70%60～69岁的老年女性老年男性我国老年骨质疏松发病率1绝经是女性发生骨质疏松的转折点•流行病学调查结果显示，50岁以后女性骨质疏松患病率显著增加。•50－79岁女性骨质疏松患病率67.30％，而40岁以下女性骨质疏松患病率为15.70％。•约有1／3的绝经妇女患有骨质疏松。种族与遗传对峰值骨量的影响•黑人的峰值骨量高而骨丢失速率较慢。•白人与亚洲人峰值骨量相近但亚洲人骨量丢失较快。•长寿地区人群相同年龄组人群骨量高于非长寿地区人群饮食结构影响骨量•以乳制品、肉类为主食的民族骨量较高•乳制品、海产品、豆制品钙的含量较高骨质疏松与骨折的危险因素低骨量（低骨矿密度）年老有脆性（非暴力性）骨折史骨质疏松家族史绝经身体瘦小运动少早绝经（45岁以前绝经）双侧卵巢切除绝经期前的长期闭经酗酒、嗜酒咖啡因摄入过多长期营养不良钙摄入不足导致继发性骨质疏松的疾病和药物既往易跌跤史存在易跌跤的危险因素—如全身衰弱—肌力不良—平衡功能差—视力障碍骨质疏松危害大骨质疏松的临床表现非特异性表现四肢酸软、无力、怕冷疼痛腰酸背痛或者周身酸痛活动能力下降特异性表现骨折骨骼畸形身高降低掉牙骨质疏松影响患者生活健康人负重76kg，骨松疼痛患者仅26kg167%的患者出现局限性腰背疼痛133%腰背痛伴其他痛，麻木及无力感11.刘忠厚.骨矿与临床.中国科学技术出版社,2006,3.17骨质疏松性骨折——骨折部位•每年导致超过150万例椎体或非椎体骨折•骨质疏松性骨折的常见部位–椎体骨折—最多见46%–髋部骨折19%–腕部骨折15%–其它部位骨折19%NIH/ORBD(),200018CG椎体压缩骨折（VCF）重心（Centerofgravity，CG)前移脊柱前屈增大椎体前柱承受压力再骨折危险性增加骨质疏松性骨折——椎体压缩骨折192000.12.52002.9.2T8、9、11、12L1、3女，66岁L1骨质疏松性椎体压缩骨折，----两年后多个椎体被压缩20疼痛、畸形、活动减少进一步骨量丢失，再骨折5倍[1]单胸椎VCF肺活量丧失9%[2]腹部受压食欲减退睡眠失调1.Rossetal,AnnalsIntMed19912.Leech,AmRevRespirDis1990椎体压缩骨折的后果髋部骨折髋部骨折-人工髋关节置换、内固定24骨质疏松性骨折——髋部骨折制动后急性骨丢失(卧床休息、外固定等)骨质量差，骨折固定困难术中、术后并发症多假体移位术中、术后并发病理性骨折骨折愈合延迟感染死亡率高25•距桡骨远端关节面3cm内的骨折•松质骨和密质骨交界处，解剖薄弱部位•发生率：约占骨折17％（1/6）骨质疏松性骨折——腕部骨折骨质疏松性骨折——多发性骨折骨质疏松患者日常生活中即可导致骨折郭世纮.骨质疏松基础与临床.天津科学技术出版社，2001:335.平地跌倒照看孩子家务劳动平地跌倒、家务劳动和照看孩子是老年骨质疏松患者发生骨折的常见原因！骨质疏松的诊断骨质疏松诊断（一）物理诊断1、X线：最早的检测骨密度的方法，包括定性、半定量和定量方法。（1）定性法：对患者拍X光片，观察不同骨胳的密度、形态、骨小梁数量、形态分布，判断是否骨质疏松。此方法骨量丢失30%-50%以上方可确定为骨密度降低。（2）半定量法：包括骨小梁形态分度法和皮质厚度法（3）定量骨密度诊断吸收法：常用的有单能X线骨密度仪（SXA），双能X线骨密度仪、定量CT（QCT）和周围定量CT（PQCT）。2、光子吸收法3、超声诊断（二）骨形态计量学（三）生化诊断椎体骨折DEXA：双能X线骨密度仪（1987年）国际公认为诊断骨质疏松的金指标CompanyLogo骨质疏松如何判断？骨密度测量是骨质疏松研究的一项突破性进展用于：•早期诊断骨质疏松•预测骨折危险性•评估干预措施的效果骨质疏松严重程度BMD低于同性别骨峰值基本正常1SD骨量减少2.5SD骨质疏松症2.5SD严重骨质疏松症2.5SD+骨折骨质疏松的诊断标准*（WHO1994）骨转换状态诊断1.间接指标对骨转换有明显作用破骨和成骨作用受多种影响指标:PTH,1,25(OH)D3,降钙素2.直接指标成骨指标:骨硷性磷酸酶骨钙素I型前胶原C端肽(CICP）、I型前胶原N端前肽(PINP)破骨指标:抗酒石酸酸性磷酸酶尿钙排泄率羟辅氨酸胶原分解产物吡啶酚I型前胶原胶原交联相关肽(CTX）和NTXCompanyLogo骨质疏松分类•原发性骨质疏松（占90%）停经后骨质疏松症（I型）老年性骨质疏松症（II型）•继发性骨质疏松（占10%）•特发性骨质疏松症占10％占90％CompanyLogo型、Ⅱ型骨质疏松症鉴别I型Ⅱ型年龄50-7070性别女：男女性2：1骨丢失松质骨（腰椎）皮质骨（四肢）和松质骨骨丢失率加速丢失缓慢丢失骨折部位椎体、挠骨远端椎体、髋部甲状旁腺功能降低亢进钙吸收减少减少1,25（OH）2D3继发性降低原发性降低主要病因雌激素降低增龄衰老巳证实成骨细胞上有雌激素的受体继发性骨质疏松症继发性骨质疏松症的病因分类内分泌异常恶性肿瘤先天性遗传疾病甲状腺功能亢进多发性骨髓瘤骨形成不全甲状腺功能减退白血病高胱氨酸尿垂体泌乳素瘤淋巴瘤Marfan症后群甲状旁腺功能亢进淋巴细胞增多症营养不良性腺功能减退慢性疾病维生素C缺乏药物胃肠吸收障碍维生素D缺乏糖皮质激素肝功能损害蛋白质抗癫痫药慢性肾病其他甲状腺素类风关、氟骨病制动、废用和失重等肝素，酒精风湿免疫性疾病1.缺乏日光照射2.制动、失重3.免疫抑制剂的应用:糖皮质激素、甲氨喋呤、环孢菌素4.抗凝剂、某些抗癫痫药物、含铝抗酸剂、甲状腺素5、吡格列酮、PPI、GnRH（一）物理、力学、化学1.代谢内分泌疾病2.血液病3.结缔组织病4.肾脏疾病5.营养性和胃肠疾病6.骨肿瘤及肿瘤的骨转移7.其它:器官移植（二）常见疾病1.代谢内分泌疾病①甲旁亢②库欣氏综合征③性功能减退④甲状腺机能亢进症⑤泌乳素瘤;高泌乳素血症⑥1型糖尿病⑦肢端肥大症⑧妊娠和哺乳⑨Paget’s⑩特发性溶骨症2.血液病①浆细胞病②肥大细胞增生症③白血病和淋巴瘤④镰状红细胞性贫血3.结缔组织病①类风湿②SLE③其他4.肾脏疾病①慢性肾衰②肾小管酸中毒5.营养性和胃肠疾病①胃肠手术②肝胆疾病③慢性低磷血症④咖啡因过度摄入6.肿瘤相关性①多种肿瘤②尤其前列腺癌和乳腺癌7.器官移植骨质疏松的治疗•减轻痛苦•减慢骨转换率•降低骨矿密度(BMD)的丢失速度•最终治疗目的是预防骨折骨质疏松的治疗目的预防比修补更重要需要治疗的人群脆性骨折无论骨密度如何治疗有骨密度测定T≤-2.5无论是否骨折一项以上危险因素治疗治疗-2.5＜T＜-1无论是否骨折ChinaGuideline2011治疗治疗治疗有过脆性骨折OSTA“高风险”无骨密度测定髋部骨折概率≥3%任何骨折概率≥20%FRAXOSTA＜-4ChinaGuideline2011需要治疗的人群OSTA指数=（体重kg－年龄）×0.2亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA）王女士：体重58kg，年龄65岁OSTA指数=（58－65）×0.2=-1.4WHO骨折风险评估方法：FRAX年龄、性别体重、身高以往骨折史父母髋部骨折吸烟应用糖皮质激素风湿性关节炎继发性骨质疏松过量饮酒≥3单位/天低骨密度（BMD）年龄、体重与风险级别40~4445~4950~5455~5960~6465~6970~7475~7980~8485~8990~9440~4445~4950~5455~5960~6465~6970~7475~7980~8485~8990~9495~99低风险中风险高风险体重（kg）年龄（岁）骨质疏松的防治策略基础措施——适用于初级、二级预防，药物干预和康复治疗期间–调整生活方式(营养，运动，日晒，戒除不良嗜好，注意药物使用等)–骨健康基础补充剂(钙,维生素D)–预防跌倒（加强保护措施）药物干预康复治疗骨质疏松基本预防措施生活方式指导骨质疏松骨折的防范骨质疏松症的预防和治疗策略——基础措施1、骨健康的基本补充剂钙剂：绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为1000mg，我国老年人平均每日从饮食中获钙约400mg，故平均每日应补充的元素钙量为500mg～600mg。钙摄入可减缓骨的丢失，改善骨矿化。全国营养调查钙摄入量1992年为日405mg2002年为日389mg骨质疏松症的预防和治疗策略——基础措施2.骨健康的基本补充剂维生素D：有利于钙在胃肠道的吸收。有研究表明补充维生素D能增加老年人肌肉力量和平衡能力，因此降低了跌倒的危险，进而降低骨折风险。老年人因缺乏日照，皮肤合成维生素D仅为青年人的1/3，以及吸收障碍等，常有维生素D缺乏，故推荐剂量为400-800IU（10-20μg）/dCompanyLogo(4)2-17.2.NationalOsteoporosisFoundation.Clinician’sguidetopreventionandtreatmentofosteoporosis.3.PreventionandManagementofOsteoporosis.ReportofaWHOTechnicolReportSeries,2003,921.4.NIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosisPrevention,.Diagnosis,andTherapy.JAMA2001;285:785-95.美国骨质疏松基金会推荐1-4：为预防骨质疏松，每天应摄入钙1000~1200mg维生素D400~800IU碳酸钙元素钙含量最高SheikhMS,SantaAnaCA,NicarMJ,etal.Gastrointestinalabsorptionofcalciumfrommilkandcalciumsalts[J].NewEnglandJournalofMedicine.1987,317(9):532-536CompanyLogo防治骨质疏松药物基础药物抑制骨吸收药促进骨形成药钙、维生素D双膦酸盐氟制剂SERMSPTH降钙素雌激素CompanyLogo防治骨质疏松药物基础药物钙剂碳酸钙乳酸钙、枸橼酸钙、氨基酸钙维生素D维生素D2维生素D3活性维生素D1α-(OH)D3（