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第四章辨阳明病脉证并治概说（1）阳明的含义手阳明大肠（经、腑）阳明{足阳明胃（经、腑）（2）阳明病的特点胃家实：胃肠邪气实。（3）阳明病主要证型阳明热证（经证）：燥热亢盛，胃肠无燥屎相结（四大症：汗渴热脉大）阳明实证（腑证）：燥热与屎相结（痞满燥实）（4）阳明病的治则阳明热证：清法，白虎汤为代表阳明实证：下法，三承气汤为代表第一节阳明病概论一-阳明病提纲（179~188）1.阳明病的成因和来路（179，181）[原文]问曰：病有太阳阳明，正阳阳明，少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥、烦、实，大便难是也。*（179）问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明。不更衣，内实，大便难者，此名阳明也。（181）[词解]（1）脾约：证候名，胃热肠燥津伤而致的便秘。（2）更衣：解大便之婉辞。[释义]提要：阳明病的成因和来路（1）太阳阳明多因发汗解表后，损伤津液，胃热肠燥，约束脾阴的转输功能而致大便秘结。（2）正阳阳明外邪直犯阳明，此多因胃肠素有内热，或挟有宿食，致病邪容易入里，化燥成实，名为胃家实。（3）少阳阳明在少阳病过程中，误用汗吐下、利小便等法，损伤津液，以致邪入阳明，化燥成实。2.阳明病的病理特点[原文]阳明之为病，胃家实是也。*（180）[释义]手阳明大肠（经、腑）胃家{足阳明胃（经、腑）无形实邪：邪热未与燥屎相结（阳明经证，热证）实{有形实邪：邪热与燥屎相结（阳明腑证，实证）3.阳明病的证候特点（1）阳明病外证[原文]问曰：阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。*（182）[词解]外证：阳明病反映外表的证候叫“阳明病外证”。[释义]阳明病外证：身热，汗自出，不恶寒，反恶热。机理：邪热充斥于阳明经。（2）阳明病初起（亦有）不发热而恶寒的原因[原文]问曰：病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。（183）问曰：恶寒何故自罢？答曰：阳明居中，主土也，万物所归，无所复传，始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也。（184）[释义]①辨病之常与辨病之异：182条外证为辨病之常；183条为辨病之异。②恶寒的特点时间较短：“始虽恶寒，二日自止”，阳明病为胃家实，化热较快的缘故。③恶寒的机理阳气被遏，郁而不伸。④“万物所归，无所复传”的理解3.阳明主脉（186）[原文]伤寒三日，阳明脉大。*（186）[释义]（1）阳明病为正盛邪实，邪热亢盛于里，阳气鼓动于外，故脉见大，大而有力。（2）阳明病由于邪气盛，郁闭经气，阳气不能鼓动于外，则脉可见沉伏或细小，不可作虚。例如：脉证不符—调胃承气汤病案吴××，男，2岁。病下利，目闭，身冷。前医认为少阴证，授以理中、四逆之剂，病情转为危笃。诊其脉，寻按均不可得。据前医云：脉绝已经半日矣。余细思，若脉绝半日，岂有生机尚在？其中必有原因。遂启齿观察，见其舌苔黄燥；再视其肛门，周围红赤异常；验其大便，则甚粘腻，下利虽频，而量极少，与少阴之下利清谷大相悬殊。分析：此系伏热，热伏厥深，故见身冷脉伏。内真热而外呈寒象也。遂依“热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦”之旨，与调胃承气汤加味。朴硝7.5克大黄4.5克黄芩3克黄连2.4克甘草2.4克疗效：服药后数小时，下黑粪甚多，脉出，肢温，知渴索饮，次日按原方续服一剂，竟告获愈。4.太阳或太阴转属阳明的征象（185，187，188）[原文]本太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明者也。伤寒发热无汗，呕不能食，而反汗出然者，是转属阳明也。（185）伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。太阴者，身当发黄，若小便自利者，不能发黄。至七八日大便硬者，为阳明病也。（187）伤寒转系阳明者，其人然微汗出也。（188）[词解]（1）然：汗出连绵不断。[释义]太阳转属阳明—汗出然。（185，188）（里热蒸腾）太阴转属阳明—大便硬（187）（阳复太过，化燥成实）第二节阳明病不可攻下[原文]伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。（204）阳明病，心下硬满，不可攻之。攻之，利遂不止者死，利止者愈。（205）阳明病，面合色赤，不可攻之。必发热，色黄者，小便不利也。（206）[词解]（1）面合色赤：满面通红。[释义]《伤寒论》讲究因势利导的治疗方法。阳明运用下法，亦不可违背这一原则，不可违反病势。204：病势向上—呕多205：病位在上—心下硬满206：病邪在经—面合色赤第三节阳明病三承气汤用法比较1.调胃承气汤证[原文]阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。（207）太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。（248）（P：136）[释义]（1）病因病机调胃承气汤证为阳明腑实证的初期阶段，邪热化燥成实，以燥热（实）为主。（2）临床特点心烦、发热、（大便秘结）。（3）“不吐不下”的意义与76条“发汗吐下后”的虚烦从病因进行鉴别。（4）治法泻热和胃、润燥软坚（5）方药调胃承气汤大黄四两芒硝半升炙甘草二两大黄、甘草先煎，后入芒硝。大黄苦寒泻热去实，芒硝咸寒润燥软坚、通利大便，炙甘草和中。2.大、小承气汤证[原文]阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之；若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。（208）阳明病，潮热，大便（微）硬者，可与大承气汤，不硬者不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转失气者，此有燥屎也，乃可攻之。若不转失气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则口岁。其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转失气者，慎不可攻也。（209）[词解]（1）失气：失通矢，放屁之意。[释义]提要：大小承气汤的证治与误用攻下后的变证。（1）原文的理解①阳明病燥屎内结的指征潮热②小承气汤试探法③误用攻下后的变证④腑实未成（不转失气），不可攻之。（2）病因病机邪热与燥屎相结腑气不通（3）证候特点痞满燥实（4）三承气汤证的关系（5）治法方药泻热通便泻热和胃，润燥软坚—调胃承气汤大黄四两芒硝半升炙甘草二两泻热通便，消滞除满—小承气汤大黄四两厚朴二两枳实三枚泻下实热，荡涤燥结—大承气汤大黄四两厚朴半斤枳实五枚芒硝三合大黄苦寒泻热去实—实芒硝咸寒软坚润燥—燥厚朴辛温行气除满—满枳实辛温理气消痞—痞[临床应用]急腹症思考题：三承气汤有何异同？