安全事故成因及预防措施

安全事故成因及预防措施孙庆云工业安全研究所所长中国安全生产科学研究院二O一四年一月内容提要一、事故案例二、事故成因三、预防措施2020/2/162上海“11-15”特别重大火灾事故2010年11月15日，上海市静安区胶州路728号公寓大楼发生特别重大火灾事故，造成58人死亡，71人受伤，直接经济损失1.58亿元。该起特别重大火灾事故是一起因企业违规造成的责任事故。2020/2/163一、事故案例事故原因（一）直接原因在胶州路728号公寓大楼节能综合改造项目施工过程中，施工人员违规在10层电梯前室北窗外进行电焊作业，电焊溅落的金属熔融物引燃下方9层位置脚手架防护平台上堆积的聚氨酯保温材料碎块、碎屑引发火灾。2020/2/164（二）间接原因一是建设单位、投标企业、招标代理机构相互串通、虚假招标和转包、违法分包。二是工程项目施工组织管理混乱。三是设计企业、监理机构工作失职。2020/2/165吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大火灾爆炸事故2013年6月3日6时10分许，宝源丰公司主厂房发生特别重大火灾爆炸事故，共造成121人死亡、76人受伤，17234平方米主元厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损失1.82亿。2020/2/166事故原因和性质（一）直接原因主厂房一车间女更衣室西面和毗连的二车间配电室的上部电气线路短路，引燃周围可燃物。造成火势迅速蔓延的主要原因：一是主厂房内大量使用聚氨酯泡沫保温材料和聚苯乙烯夹芯板。二是一车间女更衣室等附属区房间内的衣柜、衣物、办公用具等可燃物较多。三是吊顶内的空间大部分连通。四是当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。2020/2/167造成重大人员伤亡的主要原因：一是起火后，火势从起火部位迅速蔓延，聚氨酯泡沫塑料、聚苯乙烯泡沫塑料等材料大面积燃烧，产生高温有毒烟气，同时伴有泄漏的氨气等毒害物质。二是主厂房内逃生通道复杂，安全出口被锁闭。三是主厂房内没有报警装置。四是未对员工进行安全培训，未组织应急疏散演练，员工缺乏逃生自救互救知识和能力。2020/2/168（二）间接原因1.宝源丰公司安全生产主体责任根本不落实。（1）企业法定代表人根本没有以人为本、安全第一的意识，严重违反党的安全生产方针和安全生产法律法规。（2）企业厂房建设过程中，未按照原设计施工，违规将保温材料由不燃的岩棉换成易燃的聚氨酯泡沫。（3）企业从未组织开展过安全宣传教育，企业管理人员、从业人员缺乏消防安全常识和扑救初期火灾的能力；虽然制定了事故应急预案，但从未组织开展过应急演练；违规将安全出口锁闭，使火灾发生后大量人员无法逃生。2020/2/169（4）企业没有建立健全、更没有落实安全生产责任制，虽然制定了一些内部管理制度、安全操作规程，主要是为了应付检查和档案建设需要，没有公布、执行和落实；（5）未逐级明确安全管理责任，没有逐级签订包括消防在内的安全责任书，企业法定代表人、总经理、综合办公室主任及车间、班组负责人都不知道自己的安全职责和责任。（6）企业违规安装布设电气设备及线路，主厂房内电缆明敷，二车间的电线未使用桥架、槽盒，也未穿安全防护管，埋下重大事故隐患。（7）未按照有关规定对重大危险源进行监控，未对存在的重大隐患进行排查整改消除。2020/2/1610（三）事故性质经调查认定，吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大火灾爆炸事故是一起生产安全责任事故。2020/2/1611６月６日习近平就做好安全生产工作再次作出重要指示：接连发生的重特大安全生产事故，造成重大人员伤亡和财产损失，必须引起高度重视。人命关天，发展决不能以牺牲人的生命为代价。这必须作为一条不可逾越的红线。2020/2/161211月24日习近平在青岛黄岛经济开发区考察输油管线泄漏引发爆燃事故抢险工作强调：认真吸取教训，注重举一反三，全面加强安全生产工作。所有企业都必须认真履行安全生产主体责任，做到安全投入到位、安全培训到位、基础管理到位、应急救援到位，确保安全生产。中央企业要带好头做表率。各级政府要落实属地管理责任，依法依规、严管严抓。2020/2/1613生产经营单位违反安全生产法律、法规、规章、标准、规程和安全生产管理制度的规定，或者因其他因素在生产经营活动中存在可能导致事故发生的物的危险状态、人的不安全行为和管理上的缺陷，即“安全事故隐患”。2020/2/1614二、安全事故成因指生产经营单位生产经营活动中存在的管理体制、机制不健全以及相关安全管理活动不到位，如安全生产责任制、安全管理机构、安全培训教育、安全投入、相关方管理、应急管理等方面的缺陷。2020/2/16151.基础管理类事故隐患1.1资质证照1.1.1缺少资质证照1.1.2资质证照未合法有效1.1.3其他2020/2/16161.基础管理类事故隐患1.2安全生产管理机构及人员1.2.1安全生产管理机构（含职业健康管理机构）设置缺陷1.2.2安全管理人员（含职业健康管理人员）配备缺陷1.2.3其他2020/2/16171.基础管理类事故隐患1.3安全规章制度1.3.1安全生产责任制缺陷1.3.2安全管理制度缺陷1.3.3安全操作规程缺陷1.3.4制度（文件）管理缺陷1.3.5其他2020/2/16181.基础管理类事故隐患1.4安全培训教育1.4.1主要负责人、安全管理人员培训教育不足1.4.2特种作业人员、特种设备作业人员培训教育不足1.4.3一般从业人员培训教育不足1.4.5其他2020/2/16191.基础管理类事故隐患1.5安全投入1.5.1安全投入提取不足1.5.2安全投入使用缺陷1.5.3其他2020/2/16201.基础管理类事故隐患1.6相关方管理1.6.1相关方资质缺陷1.6.2安全职责约定缺陷1.6.3安全教育、监督管理缺陷1.6.4其他2020/2/16211.基础管理类事故隐患1.7重大危险源管理1.7.1重大危险源辨识与评估缺陷1.7.2登记建档备案缺陷1.7.3重大危险源监控预警缺陷1.7.4其他2020/2/16221.基础管理类事故隐患1.8个体防护装备1.8.1个体防护装备配备不足1.8.2个体防护装备管理缺陷1.8.3其他2020/2/16231.基础管理类事故隐患1.9职业健康1.9.1职业危害项目申报缺陷1.9.2职业病危害因素检测评价缺陷1.9.3职业病危害因素告知缺陷1.9.4职业健康检查缺陷1.9.5其他2020/2/16241.基础管理类事故隐患1.10应急管理1.10.1应急组织机构和队伍缺陷1.10.2应急预案制定及管理1.10.3应急演练实施及评估总结1.10.4应急设施、装备、物资设置配备、维修保养和管理1.10.5其他2020/2/16251.基础管理类事故隐患1.11隐患排查治理1.11.1事故隐患排查不足1.11.2事故隐患治理不足1.11.3事故隐患上报不足1.11.4其他2020/2/16261.基础管理类事故隐患1.12事故报告、调查和处理1.12.1事故报告缺陷1.12.2事故调查和处理缺陷1.12.3其他2020/2/16271.基础管理类事故隐患指生产经营单位在生产经营活动中作业现场存在的场所环境隐患、设备设施隐患、作业行为隐患等，如作业场所设计、选址、布局上的缺陷，设备、设施、物料以及其他生产要素所产生的不安全的状态，以及人员的“违章作业”、“违章指挥”、“违反劳动纪律”、“冒险作业”等。2020/2/16282.现场管理类事故隐患2.1作业场所2.1.1选址缺陷2.1.2设计、施工缺陷2.1.3平面布局缺陷2.1.4场地狭窄杂乱2.1.5地面开口缺陷2.1.6安全逃生缺陷2.1.7交通线路的配置缺陷2.1.8安全标志缺陷2.1.9其他2020/2/16292.现场管理类事故隐患2.2设备设施2.2.1工艺流程缺陷2.2.2通用设备设施缺陷2.2.3专用设备设施缺陷2.2.4特种设备缺陷2.2.5消防设备设施缺陷2.2.6电气设备缺陷2.2.7有较大危险因素设备设施缺陷2.2.8安全监控设备缺陷2.2.9其他2020/2/16302.现场管理类事故隐患2.3防护、保险、信号等装置装备2.3.1无防护2.3.2防护装置、设施缺陷2.3.3防护不当2.3.4其他2020/2/16312.现场管理类事故隐患2.4原辅物料、产品2.4.1一般物品处置不当2.4.2危险化学品处置不当2.4.3其他2020/2/16322.现场管理类事故隐患2.5职业病危害2.5.1职业病危害因素浓度或强度超标2.5.2职业病危害警示标识不清2.5.3其他2020/2/16332.现场管理类事故隐患2020/2/16342.6相关方作业相关方未按要求办理动火、动土、用电等手续，进入不应进入场所等涉及相关方现场管理方面的缺陷。2020/2/16352.现场管理类事故隐患2.7安全技能2.7.1违章指挥2.7.2操作错误2.7.3使用不安全设备、工具2.7.4工具使用错误2.7.5冒险作业2.7.6其他2020/2/16362.现场管理类事故隐患2.8个体防护2.8.1未按规定使用个体防护装备2.8.2不安全装束2.8.3其他2020/2/16372.现场管理类事故隐患2.9作业许可2.9.1作业前未办理许可手续2.9.2安全措施落实缺陷2.9.3其他2020/2/16382.现场管理类事故隐患建筑施工伤亡事故发生的主要原因一、高处坠落1从脚手架坠落2从垂直运输设施坠落3从预留洞口、楼梯口、电梯井口、通道口坠落4从安装中的结构上坠落5从楼面、屋顶、高台等临边坠落6从机械设备上坠落7其他：滑跌、踩空、拖带、碰撞等引起坠落二、触电8带电电线、电缆破口、断头9电动设备漏电10起重机部件等触碰高压电线11挖掘机损坏地下高压电线12移动电线、机具，电线拉破、破皮13电闸箱、控制箱漏电或误碰触14强力自然因素导致电线断裂15雷击16空中落物、崩块和滚动物体的砸伤三、物体打击17硬物、反弹物碰伤、撞击18器具飞击19碰破片飞溅20机械转动部分的绞、碾和拖带四、机具伤害21机械工作部分的钻、刨、削、锯、砸、轧、撞、挤等22滑入或误入机械容器和运转部分23机械部件飞出24机械失稳、倾覆25其他：机况不良，违章操作，机构安全保护设施欠缺26基槽或基坑壁、边坡、洞室等土石方坍塌五、坍塌27地基基础悬空、失稳、滑移等导致上部结构坍塌28施工质量极度低劣造成建筑物倒塌29施工失稳倒塌30脚手架、井架等设施倒塌31施工用临时建筑物倒塌32堆置物坍塌33大风等强力自然因素造成倒塌六、中毒34直接接触有毒有害物品或气体35直接吸入有毒有害食物或气体七、火灾36可燃气体燃烧或爆炸37可燃固体燃烧或爆炸25起隧道灾害事故种类比例示意16起,占64%2起,占8%2起,占8%2起,占8%3起,占12%隧道塌方突水突泥洞内火灾火工品爆炸其他隧道灾害事故种类比例451.领导重视不仅舍得出钱，更要舍得出力2020/2/1646三、预防措施《安全生产法》第十七条生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（一）建立、健全本单位安全生产责任制；（二）组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）保证本单位安全生产投入的有效实施；（四）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；（五）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；（六）及时、如实报告生产安全事故。2020/2/16472.加强安全管理人员的及全员的培训重点是培训要有针对性和实用性2020/2/16483.提高安全管理制度的实用性及时将国家有关安全生产法律法规和标准规范的要求融入到企业的安全管理制度和操作规程中去。2020/2/16494.加强隐患排查和治理•定期不定期请外部专家开展隐患排查•隐患治理（整改）真正做到举一反三2020/2/16502020/2/1651人，最宝贵的是生命。生命对于每个人只有一次！一个人的生命应当这样度过：当他回首往事的时候，不因虚度年华而悔恨，也不因碌碌无