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第八章肌肉骨骼系统1、X线：2、CT：3、磁共振：4、超声：对比与优势骨骼肌：肌腹、肌腱运动系统关节：关节面、关节囊、关节腔骨：骨质、骨膜、骨髓第一节肌肉一、肌肉解剖及构成肌肉由肌纤维构成肌内膜：肌纤维外包裹一层薄的结缔组织膜。肌束膜：多条肌肉纤维构成一束肌肉，外由结缔组织包绕。肌外膜：多个肌束又构成整块肌肉，其外包绕肌外膜肌间隔：相邻的肌肉之间，由筋膜分隔，称肌间隔二、检查适应症1、各种原因所致的肌肉肿胀及撕裂：外伤及运动伤。2、急性和陈旧性肌肉血肿（药物性、挤压伤、牵拉伤）3、钙化性肌炎、肌肉纤维硬化变形、肌肉萎缩等4、其他：某一肌肉部位或肌群区不明原因的疼痛或功能受限，需排除肌肉异常。三、检查技术♪患者无需特殊准备♪基本原则是肌肉处于轻度紧张位♪高频线阵探头♪肌肉扫查开始的时候，不要加压，进行全面扫查后再逐级加压。♪首先探头在肌肉长轴方向开始动态检查，确定异常部位后，将探头旋转90°，在横断面扫查。四、正常超声表现♪1、正常的肌束声像图上呈低回声，肌束膜肌外膜和肌间隔均呈强回声。小腿后群肌声像图：肌肉纤维为低回声，内可见强回声的肌束膜（红箭头），外有肌外膜和肌间隔（白箭头）↓↖2、长轴切面：肌肉，通常为低回声，内部呈羽毛状结构，肌束为低回声。长轴切面：肌肉：通常为低回声，内部呈羽毛状结构，肌束为低回声。♪3、短轴切面：低回声背景上的均匀分布的点状高回声，这是肌束膜和肌外膜的横断面回声肌肉损伤引起的疼痛易于定位，超声检查时重点放在疼痛区，探头轻压指定区域进行扫查，称之为“超声触诊”五、肌肉损伤肌肉损伤分为：直接伤：直接伤见于接触性运动、车祸或锐器伤间接伤：大部分由牵拉所致，多发生于跨越两个关节的肌肉，下肢最长受累肌肉很轻的拉伤，临床称为筋膜伤，影像检查未见肌肉撕裂和血肿，仅发现局部线状高回声减少或不均匀。肌肉挫伤伴肌内血肿的基础上发生间质细胞的增生性反应、钙盐沉积，而后导致异位骨化，称为骨化肌炎第二节肌腱一、概要♪肌腱：肌肉连接在骨骼关节处的粗硬的纤维组织束，由平行致密的胶原纤维构成。♪主要功能是将肌肉收缩产生的应力通过止点传递到骨骼而产生运动。肱三头肌腱肌肉腱膜向远端延续形成的带状强回声，内见平行排列纤维结构跟腱二、检查适应症♪1、外伤及运动所致肌腱急性肿胀、撕裂及断裂。♪2、慢性肌腱病：包括钙化性肌腱炎♪3、其他如类风湿、痛风等导致的肌腱病变的诊断及治疗后复查肌肉与肌腱的对应关系四、肌腱正常超声表现1、肌腱整体回声强度高于肌肉长轴切面，条索样结构，内有多个相互平行的强回声线髌上囊正常液深少于2mm五、常见肌腱损伤（一）跟腱损伤（1）概述跟腱是人体最大的肌腱，由腓肠肌内、外侧头和比目鱼肌三块肌肉延续而成，远端止于跟骨后方。急性损伤多因踝关节过伸位时，其张力超过跟腱承受极限，导致跟腱部分或完全撕裂。2、超声表现♪1、轻度拉伤跟腱增厚，前后径大于6mm，腱纤维仍清晰。♪2、急性撕裂时腱内出现无回声纤维缺损，多为纵形撕裂。♪3、完全断裂时，跟腱纤维完全中断，裂口内可见积血，呈无回声区。跟腱炎♪患者在运动时或运动后跟腱区疼痛，跟腱梭形肿大（二）肩袖损伤♪肩袖由冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌四块肌肉及肌腱构成♪肩袖损伤是最常见的肩关节病变，主要好发于冈上肌腱（80﹪）超声表现♪肩袖撕裂共同表现：肌腱内出现低回声区。♪（1）根据撕裂累及的厚度可分为部分撕裂和全层撕裂。♪（2）根据裂口的宽度分为部分撕裂和全宽撕裂♪（3）根据裂口的前后径分为小、大和巨大撕裂。第三节韧带♪一、解剖、适应症及检查技术♪韧带是关节的重要辅助结构，由致密结缔组织构成，两端与骨骼相连，维持关节的稳定性并协助运动。♪多数韧带损伤可进行超声检查（膝关节前交叉不适合）♪二、正常超声表现1、长轴扫查，韧带呈均匀一致的、强回声的条索样结构，附着处的骨骼皮质光滑平整2、韧带的长度和宽度因体型和所在位置不同存在很大差异，厚一般为2-3mm找到股二头肌腱后，探头一端置于腓骨头不动，另一端逆时针旋转20度左右，就可以显示外侧副韧带。♪三、常见韧带损伤♪（一）膝关节侧副韧带运动时膝关节过度外翻和内翻动作分别可造成内侧和外侧副韧带急性损伤。侧副韧带撕裂表现为撕裂部剧痛，伴关节旋转不稳。超声表现♪损伤轻时，患侧韧带肿胀增厚，回声减低♪韧带撕裂时其内可见无回声裂隙，多为沿长轴的纵形撕裂，如完全撕裂，可见韧带连续性中断，做外翻或内翻动作时可见两个活动的断端第四节滑囊♪一、解剖概要♪滑囊是由疏松结缔组织组成的、在运动关节内具有衬里的囊状结构♪作用是减少肌肉与骨骼之间的摩擦♪正常情况下滑囊仅有少量的浆液♪二、检查技术♪探头高频♪具体检查体位依不同的滑囊而异♪三、正常超声表现：部分滑囊在生理情况下超声能显示，呈片状无回声区前后两层滑囊的壁呈线状高回声，液体深度小于2mm，髌上囊位于股四头肌腱的深方♪四、常见滑囊病变♪腘窝囊肿：位于膝关节后区腓肠肌内侧头与半膜肌腱之间，多与关节腔相通。♪超声表现：探头置于腘窝内侧横断可见腓肠肌内侧头与半膜肌腱之间的囊性包快膝关节后方结构简单，扫查时为俯卧位，可使足略抬高，帮助辨认结构，避免漏诊。♪患者常常抱怨肿痛和屈曲受限。囊肿破裂会导致弥漫性小腿肚的疼痛和肿胀。滑膜囊肿可以接受超声引导下抽吸。腘窝囊肿（A）横切显示腘窝囊肿壁厚，内有分隔，透声良好（B）强回声穿刺针（N）穿过间隔伸入囊肿内部，由此伸入囊内抽吸。（C）囊肿几乎完全塌陷第五节骨骼、软骨及关节滑膜损伤一、正常骨骼、软骨超声表现超声仅能显示骨骼表面的皮质，呈线状强回声正常关节软骨位于骨骼表面的厚度一致的低回声，表面光滑，回声均匀，与周围软组织和深方骨骼表面形成良好的界面。Lc：股骨外髁Mc：股骨内髁SA：髁间窝低回声为髁间软骨♪二、骨骼损伤（一）骨骼侵蚀：类风湿性关节炎造成很多关节周围的骨骼侵蚀，以手指、脚趾小关节为著超声表现局部表面不光滑，骨皮质缺损或凹凸不平♪（二）皮质骨折骨折端可见皮质强回声带连续性中断，错位分离，骨折端周围可见无回声区，有时可见骨膜下血肿及抬高的骨膜线状回声。其周围软组织水肿，局部增厚，有时可有血肿形成。骨折端可见皮质强回声带连续性中断，错位分离，骨折端周围可见无回声暗区，右侧股骨中上段骨折，皮质强回声带连续性中断♪三、关节软骨损伤正常关节软骨为厚度一致的低回声，表面光滑，回声均匀，与深方骨骼表面形成良好的界面。♪超声表现♪损伤早期：软骨弥漫性水肿增厚，厚大于2.5mm，回声尚均匀，与周围组织分界清晰♪随着病程的进展，软骨内回声不均，边界不清，表面变得不光滑，厚薄不均。♪严重者，软骨萎缩甚至消失。超声表现♪正常关节内滑膜超声无法显示，滑膜增生时可见关节两端骨表面不同厚度的低回声，结节样或弥漫性，急性期内多能探及丰富血流信号。