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第五讲卫生支付内容提要第一节卫生支付概述第二节卫生支付方式第三节主要卫生支付方式及其特点导言筹资支付主要讨论卫生费用来源问题主要讨论卫生费用的使用问题第一节卫生支付概述1.支付是市场交易过程中财产从一方（可是是个人或是组织）转移至另一方的过程。在交易过程中，通常将买方（服务对象）称为第一方，卖方（服务提供者）称为第二方，其余的组织为第三方。卫生支付具有典型的第三方支付特点。2.卫生支付基本过程各类卫生服务各类医疗卫生服务机构政府社会组织个人保险机构卫生支付包括：患者自付和第三方支付两种包括：卫生服务机构和个人包括卫生服务机构和个人支付方供方3.卫生支付制度卫生支付制度（卫生第三方支付制度）是指为了规范卫生服务购买方与卫生服务提供方以达成相关政策目标和合理补偿而共同遵守的一系列行为准则。分为：供方支付制度和需方支付制度4.卫生支付制度的作用对卫生服务供方的作用对医疗保险制度的作用对医疗机构改革的作用第二节卫生支付方式1.支付方式概念是指卫生服务支付方对规定服务的消耗进行补偿的途径和方法，包括对卫生服务提供方的补偿，也包括对覆盖人群的补偿。2.卫生支付的核心要素支付单元结算时间点支付标准2.卫生支付的核心要素（1）支付单元是指将卫生服务划分为边界相对清楚的单元，使之成为一个独立的产品，以确定价格。其测算依据：以投入为基础：依据过往投入，来确定未来某分项的支付预算以产出为基础：按服务的实际产出来测算支付价格以结果为基础：以一定标准来衡量卫生服务结果，并以此作为支付单元。2.卫生支付的核心要素（2）支付标准确定标准的时间：事前、事后确定支付标准的方法：最大的挑战是如何制定一个适宜的标准，以鼓励供方提供适宜的、具有成本效果的诊疗服务，这一标准既不又不能过高导致过度服务，也不能过低导致服务提供不足支付标准的调整：支付标准要适时调整2.卫生支付的核心要素（3）结算时间点事前结算事后结算3.支付方式与激励机制经济人假设不同的支付方式会产生不同的经济信号，供方对这些信号的反应表现为追求自身利益最优化的医疗行为支付方式的不同将对医疗机构和医务人员的产生深刻影响4.供需双方的财务风险患者全部承担----供方、第三方、需方共同承担的趋势。第三节主要支付方式及其特点1.分项预算是在某一特定时间范围内，将固定资金分配给供方，以覆盖某些特定的明细项目（或投入成本）。定目项预算：如人员工资、大型设备采购、基建、运营费用等优点：便于严格管理，确保资金的用途。缺点：限制供方项目资金的转移，很难对达到最优投入组合产生激励作用第三节主要支付方式及其特点2.按项目付费属后付费制的传统形式，其特点是医院收入与提供的服务项目数量直接相关。在已设定标准价格的前提下，医院往往以过度医疗服务和诱导需求来增加收入优点：对供方提供较多的经济刺激，促使其提供更多的服务项目。缺点：费用控制力弱，易存在过度医疗和资源浪费的问题，管理成本高。第三节主要支付方式及其特点3.按服务单元付费根据历史资料以及其他因素制定出平均服务单元费用标准，然后按供方提供的服务单元量进行偿付。是一定程度的服务项目综合。医院获得更多补偿方法降低服务单元成本，既可以通过加强管理、提高技术水平来实现，也可通过推诿重病人、多收轻病人以及减少服务来实现。增加服务次数优点：操作简单、管理成本低缺点：刺激医院推委重症病患、分解服务次数，提供过量服务，造成病人就医的不便和医疗服务质量降低第三节主要支付方式及其特点4.总额预付属于预付制，由政府或医疗保险机构与供方协商，确定在一定时期内支付给医疗机构的医疗保险费用总额，并预付给医疗机构包干使用，用于购买一定数量和质量的医疗服务。优点：将医疗消费和费用控制放权给供方，可以有效防止诱导需求的产生。管理成本较低。缺点：预付费额度核算难度较大；监管不力易导致供方懈怠。第三节主要支付方式及其特点5.按人头付费是指支付方式以注册的个人为支付单元，固定支付一定时期内的所有服务费用。优点：鼓励供方降低成本，防止过度提供服务，促进供方更加关注预防保健和公共卫生服务，减少更加昂贵的治疗性服务。缺点：供方可能为了控制成本而减少一些必要的服务；筛选相对健康的对象，拒绝重病人；一定时期内,限制了需方对供方的选择，供方缺乏竞争。第三节主要支付方式及其特点6.按床日付费是对每位患者每一天的门诊或住院服务按固定费用支付给供方，是以天为支付单元付费方式。优点：激励医院提高效率，减少检查和手术缺点：供方承担了大部分经济风险，它们会限制每天的服务量并延长住院时间。第三节主要支付方式及其特点7.按病种付费是以某个疾病治疗方法的标准操作为基础，根据事先确定的临床治疗方案，将特定的诊疗过程中产生的费用额包干，支付方据此支付，结余归医院，超支不补。优点：约束力强于按服务单元支付，在一定程度上促进了管理和成本核算。缺点：能被纳入的病种有限，患者的不配合会增加控费风险。第三节主要支付方式及其特点8.以疾病诊断相关分组为基础的预付制将住院病人按疾病、诊断、年龄、性别等分为若干组，每组又根据病情的轻重程度及有无合并症、并发症分为几级，对每一组不同级别制定相应的偿付费用标准，按这种费用标准对该组某级疾病的治疗过程一次性向医疗机构偿付。优点：提高医院行为的透明度，增强信息标准化程度缺点：费用标准的确定难度大，程序复杂、管理费用高。第三节主要支付方式及其特点9.按绩效付费是依据供方的工作绩效对其进行支付的方式，将费用补偿与有关工作品质或目标的衡量指标联系在一起。优点：供方更关注服务质量缺点：考核指标体系设计的合理性会影响供方的行为，他们会更多关注考核指标的过成，而忽视其它方面。附：支付方式改革的目标控制费用强化管理确保质量转换机制多方共赢