老年人用药问题

“凡产生着的必将消亡。”恩格斯老年人用药问题健康与长寿是人们共同的愿望。随着社会的进步和卫生事业的发展，人类的平均寿命日趋延长，见表１。表1.不同时期人类的平均寿命━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━时期地点平均寿命（岁）━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━中国猿人北京＜15青铜时代希腊18公元前二千年罗马20中世纪英国331938—1954年英联邦41解放前中国351982年中国男67，女711980年英国男68，女74━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━世界人口总数不断增加，且增加的速度明显加快。1804年世界人口10亿，1927年20亿，1960年30亿，1975年40亿，1987年50亿，1999年60亿。当前老人增加的速度超过其他年龄组。老年人的定义：世界各国一般以60周岁或65周岁作老年人的起点。我国和日本，老年人≥60岁；欧、美，老年人≥65岁。60岁以上老年人占人口总数小于5%的为年轻型国家，处于5%-10%之间的为壮年型国家，大于10％的国家为“老年型国家”。据联合国估计：1950年全世界的老年人约2亿,1975年增加至3.5亿,2000年达5.9亿。1999年我国人口统计，总人口12.54亿，60岁以上老年人1.26亿，占总人口的10％以上，进入“老年型国家”。老年人常患有一种或几种慢性疾病，其患病率、就诊率、住院率及平均用药数均较高。加拿大的一报道表明，老年人平均每天使用6.6个处方药，远远超过其他年龄组。有资料表明,住院的老年病人平均患病4.3个：以心脑血管病为主（占住院原因的49％），其次为呼吸和消化系统的疾病（分别占入院病因的17％和13％）。药物不良反应发生率随年龄增加而增高。由于老年人常患有一种或几种慢性疾病，往往需要多种药物治疗，易出现药物的相互作用，加之老年人对药物的清除率和保持内环境稳定能力减弱，故药物不良反应发生率增加。有关不同年龄组药物不良反应发生率报道：10～19岁组为3.1％，20～29岁组为3.0％，30～39岁组为5.7％，40～49岁组为7.5％，50～59岁组为8.1％，60～69岁组为10.7％，70～79岁组为21.3％。药物不良反应与年龄的关系051015202501020304050607080年龄（岁）不良反应发生率（%）老年临床药理学是针对老年人机体特点，研究其药动学、药效学和药物不良反应的学科。其研究目的是为了提高药物对老年患者的疗效并减少药物的不良反应，同时为预防早衰、延年益寿提供科学的依据和有效方法。.老年人生理生化功能的改变.图1.30—80岁正常人生理生化功能的改变（以30岁时的平均值为100％）a.空腹血糖，细胞外液，b.细胞内液，细胞酶活性，神经传导速度c.心脏指数，非脂肪组织，肾单位d.肾血流量，肾小球滤过率，肾清除率心输出量，肝血流量，肺活量020406080100080年龄（岁）功能的%第二节老年人药动学的改变（一）吸收基础的最大胃酸分泌量随年龄增长而减少,胃pH随年龄增长而变化。由于老年人的胃酸分泌减少，胃内pH升高，巴比妥类有机酸类药物（如巴比妥类）的解离度增加,吸收速率降低,起效减慢。安定类在胃中水解延缓,药效降低。胃肠道动力下降，胃排空减慢，使扑热息痛等药物吸收速率下降；此状况见于口服固体剂型，不影响液体剂型药物的吸收。肠胃道血流量下降，地高辛、哌唑嗪、奎尼丁、普鲁卡因胺，氯噻嗪等药物吸收延缓。首过效应降低，心得安和柳胺苄心定的生动利用度增大。老年化的过程对药物的吸收无明显影响，因为多数药物是经被动吸收而进入肠道细胞的。二、分布1.机体组成成分变化的影响随着年龄的增长，人体脂肪含量相对增加，体液量则绝对减少。表2机体组分的增龄变化━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━组分25岁75岁变化率(％)━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━组织40％47％+17.5脂肪15％30％+100骨8％5％-16.7其他组织17％12％-29体液60％53％-11.7细胞内液40％33％-17.5细胞外液20％20％0血液8％7.5％-6.2血浆白蛋白40g/L30g/L-25━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━体液量的减少，主要是细胞内液的减少。细胞内液的重要成分钾、镁、磷等亦明显减少。所以，老年人易出现水和电解质的平衡紊乱，病后尤为明显。可以说，接触老年病人时均应考虑有无水电平衡紊乱。上述变化将影响药物的表观分布容积（Vd）。水溶性药物的Vd减少，血浓增大；如吗啡、哌替啶、安替比林、西米替丁、甲硝哒唑等。脂溶性药物的Vd增大，血浓降低；如安定和利多卡因。2.血浆蛋白结合的变化老年人的血浆白蛋白减少，药物的血浆蛋白结合率下降，血浆游离药物增多，作用或副作用增强；如吗啡、度冷丁、保泰松、苯妥英钠和华法林。三、代谢药物主要在肝脏代谢。老年人肝脏重量减轻。肝血流量减少（３０～７０岁肝血流量减少到原来的５０％）。有功能的肝细胞数目减少，肝微粒体酶系统活性降低。生物转化的第一步（氧化、还原、水解）过程随年龄增长而减慢。如青壮年异戊巴比妥钠的氧化约25%，老年人为13%；用等量异戊巴比妥钠，老年人血药浓度较青年人约高1倍。青年人保太松的半衰期为81h，老年人为105h。生物转化的第二步(结合)过程无明显变化；如老年人对异烟肼的乙酰化作用不因年龄增加而改变，对氯羟安定、去甲羟安定、扑热息痛的葡萄糖醛酸化作用仅略有下降。表3主要经肝代谢的药物━━━━━━━━━━━━━━━━━━━利多卡因心得安保泰松氨基比林苯巴比妥异烟肼氨茶碱吗啡安定柳胺苄心定度冷丁丙咪嗪硝酸酯类━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━老年人对药物代谢能力的改变，不能用肝功能检查来预测。老年人肝微粒体药酶不易诱导产生，故对药物较少发生耐受性。四.排泄大多数药物主要经肾排泄。老年人的肾单位、肾血流量、肾小球滤过率和肾小管分泌功能均明显下降（３０～８０岁均减少到原来的５０％）。由于肾功能下降，主要经肾排泄的药物消除减慢，血浓升高，t1/2延长。肾排泄药物能力下降是老年人容易发生药物中毒的主要原因。老人血清肌酐浓度（Ccr）可能基本正常，但内生肌酐清除率（CLcr）下降：W（140—Y）CLcr＝───────（ml/min）72×Ccr式中：W＝体重（Kg），Y＝年龄（岁）表4主要经肾排泄的药物━━━━━━━━━━━━━━━━━━━氨基甙类抗生素万古霉素可乐宁青霉素类抗生素乙胺嘧啶利尿药四环素TMP氯喹地高辛头孢菌素类抗生素西米替丁普鲁卡因胺磺胺嘧啶乙胺丁醇新斯的明━━━━━━━━━━━━━━━━━━━如老年人肌注青霉素２０万单位后１.５小时，７１～８０岁组的药物血浓是１５～３０岁组的３倍。总之，老年人药代动力学变化的总趋势是药物的血浓升高，药物的半衰期延长；而肾排泄的减少则是这一变化的关键因素。第三节老年人药效学的改变一.内环境稳定性的调节能力下降,对药物的耐受性降低,敏感性上升，尤其是女性。1.神经系统的变化：脑内酶活力的改变，因此对中枢抑制药敏感。如用治疗剂量巴比妥类和安定后,老年人易出现精神错乱和共济失调,易发生跌跤甚至骨折。服用利血平或氯丙嗪可引起精神抑郁并有自杀倾向。老年人对具有耳毒性的药物如氨基甙类抗生素、利尿酸等更敏感，易致听力损害。2.心血管系统的变化：对作用于β受体药物的敏感性下降，这与老年人β受体数目减少有关，这也是老年人易患高血压病的原因之一。心输出量减少、压力感受器敏感性降低等，故α、β受体阻断药，血管扩张药，抗高血压药，普鲁卡因胺，利尿药及三环类抗抑郁药等均可引起老年人体位性低血压。3.老年人肝脏合成凝血因子能力减弱，故对各种抗凝血药非常敏感。故老年人用药剂量往往低于青壮年。二、药物的不良反应发生率上升。Belfast医院统计1160例病人用药的不良反应，60岁以上病人发生率为15.4％，青壮年为6.3％，结果表明老年人药物不良反应发生率是青壮年的2.5倍。其中药物变态反应发生率亦明显高于青壮年。有资料表明，有药物变态反应史的老年病人占调查人数的18％。药物变态反应中，尤多见于青霉素类抗生素。这可能与老年人即往接触过青霉素或青霉菌有关。资料表明，有青霉素过敏史的老年病人占调查人数的12％。表５世界卫生组织专家小组提出的老年人可能会有严重反应的药物━━━━━━━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━━━━药物*不良反应┃药物不良反应━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━巴比妥类反常激动┃苯海索视听幻觉二甲苄胍体位性低血压┃强心甙行为异常，腹痛生胃酮水钠潴留心衰┃氯丙嗪体位性低血压,低温氯磺丙脲血糖过低┃依美溴胺口腔食道溃疡氯噻酮利尿过度┃利尿酸耳聋异喹胍体位性低血压┃消炎痛再障性贫血胍乙啶体位性低血压┃异烟肼肝毒性呋喃妥因周围神经炎┃甲灭酸腹泻镇痛新神智模糊┃甲基多巴倦怠、抑郁保泰松再障性贫血┃雌激素水钠潴留和心衰━━━━━━━━━━━━━┻━━━━━━━━━━━━━━━*老年人不宜使用药物三.对药物的依赖性增加。老年人长期服用某种药物后，突然停药或改用其他药物，往往带来不良后果。第四节老年人用药的一般原则由于老年人的历法年龄和实际生物学年龄往往相差甚远，所以老年人用药的个体差异之大是其他任何年龄组都不能比拟的。同一年龄的老年人用同种药物的剂量可相差数倍之多。至今，我们仍然没有找到一个适合老年人的用药剂量公式。但老年人在药代动力学和药效动力学方面的相同变化，可制订老年人用药的基本原则。一.必须有明确的用药指征，否则最好不用药。正确的诊断是合理用药的基础。二.用药品种尽可能少。抓住主要矛盾，用病人最需要的药物，药物种类以不超过3～4种为宜。因为，同时使用５种以下的药品，药物不良反应发生率为4.2％；6～10种为10%；11～15种为28%；而合用16～20种药品,药物不良反应发生率高达54％。药物不良反应与合用种类的关系010203040506005101520合用药物种类不良反应发生率（%）三.选择以前有效的药物。四.用最小的有效剂量。Ｆｒｅｅｍａｎ认为，从５０岁左右开始，每增加１岁，理论上药物剂量应减少１％。在我国，一般的药物，用成人最小有效量；使用安全范围小的药物时，从成人剂量的1/3—1/2开始，尔后按需调整剂量。补充维生素和使用某些抗生素则否。五.及时停药。病愈、无效或较严重的不良反应均应及时停药。“老年人用药物治疗的过程中，出现新的症状，往往是药物所致的不良反应；这一原则，很少例外。”六、重视老人的依从性。老年人用药的依从性差。故应由医务工作者和病人家属协助老人按时按量服药。七、简化用药方案。最好是1日用药1次，能选择清晨空腹用药则更佳。八、使用安全范围小的药物时，应开展治疗药物监测。