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交換學生心得報告NorthwesternUniversityMedicalSchool‧ClinicalAdultI/PRehab‧PalliativeCare03/01/04~04/23/04醫學六B87401083柯蘋芯1前言首先真的要感謝學校開放給學生們這個國外見習的機會，雖然我們只交換了短短的兩個月，卻見識到許許多多的不同；視野變寬了，對未來的自己也更有期許，這種寶貴的經驗的確是需要置身於其中，才能有最深刻的體驗。簡介在今年三四月的見習課程裡，很幸運地我選到了西北大學的課程。西北醫學院位於芝加哥，著名的WindyCity，果然是名不虛傳，風真的很大，連立在路上的招牌都還加裝彈簧墊準備風大時可以隨風搖擺，煞是有趣。在那邊與資歷較深的護士聊天時，還意外聽到一個有趣的說法：現在一般年輕人都以為芝加哥風之城的名稱是源於芝加哥風很大；但原來最古早芝加哥之所以稱作＂WindyCity＂是因為政客很多，民眾覺得他們太愛作秀講話了；所以「風之城」的風是由政客的嘴巴中吹出來的～真是特別。芝加哥是個相當大的城市，所以住起來還算便利，特別是我們租的公寓離最繁華的主街道MichiganAvenue(MagnificentMile)非常近，所以週末還不愁沒地方去。我的第一個course來到的是RIC(RehabilitationInstituteofChicago)，在復健領域方面赫赫有名，因為它是全美排行第一的復健醫院。我在去之前還不完全清楚，到了那才曉得，原來它是復健專責醫院，整棟醫院有十多個樓層，全部都是復健科。這樣豐沛的資源在台灣看來的確是令人咋舌，一般人應該難以想像單復健本身如何能夠運作獨棟的醫院？並且RIC在芝加哥是座落於西北大學的醫院區，與西北大學紀念醫院NMH(Northwesternmemorialhospital)可說是並足鼎立，同時兩所醫院間有相當良好的交流，我第二個course在NMH時還曾看過RIC的主治醫師來做consult。所以我雖然在交換學生之前，就曾聽說過RIC的大名，但真正親臨才曉得，復健本身領域的寬廣與前景。而我第二個course(2004/3/29-2004/4/23)則是在西北紀念醫院NMH(NorthwesternMemorialHospital)見習。NMH有兩個主要的分棟2(Pavillion)，一個是Feinberg、一個是Galter，Feinberg主要以病房為主，Galter則為門診。我所選到的緩和醫療課程便是在Feinberg之內，位於十樓，規模不大，總共約十個單人病房。但環境之清幽，工作人員的專業與耐心，實非尋常。設備RIC的架構其實就如同一般醫院一樣，一樓是大廳、二樓是cafeteria、三樓是門診部、四樓以上則是分為各層的專區，如小兒復健、成人一般復健、TBI(traumaticbraininjury)、SCI(spinalcordinjury)、stroke等等，再往上則為各主治與住院醫師的房間，再加上OT/PT區、義肢中心以及演講廳auditorium。分工非常地精細，一開始為了找不同的房間，還真是有點昏了頭。值得一提的是整體設計，RIC每一層用不同顏色裝點，我所在的generalrehab是藍色的6樓。連運動的gym都是同色設計，弄得非常活潑，整體感覺極有朝氣，或許是為了復健病人很大一部分需要靠意志力來完成自己的復健計畫吧！同時病房內的窗戶都是採用極大面的玻璃窗，所以採光極佳，只要拉開窗簾，房間總是非常明亮，這點對於振奮病人的心情，相信也有一定的作用。總覺得新來乍到的我，常常看到整體的裝潢，就突然有活力與朝氣起來^^。照片(下一頁)↓6樓的centerstation3至於軟體方面，更是需要大大地宣傳一番。RIC的一樓有一個＂LIFEcenter＂，裡面充滿了各式書籍雜誌，同時專業與非專業都還依不同的topic排放成好幾大櫃。仔細瞧瞧才發現裡面寶藏不少，復健專門的書籍自是不用說，連一般的各科聖經也是都在其列，查閱起來非常方便。同時還有約六七台電腦一字排開，只要登記，連一般病患及家屬都可使用。電腦的首頁是LIFEcenter的主頁，不僅有專門為不熟悉醫學知識的一般民眾所設計的東西，同時還有許多非常好的連結，諸如我們熟悉的medline等，實在是非常方便。至於NMH，則更為豪華了；初進入NMH，一定會很懷疑這真的是醫院嗎？因為一樓的接待區實在是太像高級飯店了！據說是在數年前，由於一個有錢的猶太家族捐錢，所以西北才得以新建這兩棟建築。在報到的第一天，我一路進去到達十樓的palliativecareservice，還是不斷地被超豪華的裝潢給嚇到，地上鋪著厚地毯不說，連護理站都是深色原木系列，還有空間極大裝飾著花布沙發的「病人家屬等候區」。後來才發現連病房也是一樣，整個部門只有病房本身是白的吧，其餘連病房的門都是原木做的，真令人嘆為觀止。4安全措施而不只是硬體設備做得好，NMH在管制人員進入方面也有著十足嚴密的措施。所有的病人家屬若要訪客，一律要配戴訪客證，上面並寫明著要拜訪的病房號碼，所以就算遠遠看過去，員工與訪客的分別，也是一眼就可看出。同時在各個轉角、入口、電梯走道中，都還有特別設置安全檢查人員的櫃台，以便再次過濾出入的人員。與於員工與醫學生，則視身份的不同發給不同顏色的磁卡配戴，上面寫明了你的職稱、姓名、與身份。醫學生上還會加註有效期限，例如我們visitingstudent都會依course的日期印上2004/3/29-2004/4/23。然後便可以使用這張磁卡來通行，由於樓梯需要刷卡才能通行，所以一般病人與家屬是無法使用樓梯的。安全的控管不可不謂嚴密。作業系統第一次接觸到美國的電腦系統，實在令我大吃一驚。電腦的數量非常多，幾乎到無法想像的地步，所以很少看到需要排隊用電腦的狀況。每個station約有八到十台電腦之多(NMH)，檢查室也有，每個casemanager也有自己專用的電腦，病房外的走道還有不少用高腳架著可移動式的電腦，病人房間也有一台電腦！這些電腦都是設定好了限定查院內資料的，控管很嚴格，所以桌面都非常乾淨，不會有雜七雜八的下載東西。而桌面設計隨著醫院不同而不同，但通常會有查藥、查病、以及臨床專用的捷徑(Meditech系統)。這些捷徑都是非常好用的東西，例如查藥名的Micromedex它不只列出該藥的各類資訊，連藥品實際上長什麼樣都馬上有照片能秀出來。而查病的東西不只有Harrisononline版，還有最近頗為紅的Uptodate，有專人負責更新，就好像有人幫你篩選完最新的資料整理好一樣！據說台大醫圖最近開始有試用期，如果真能訂閱，相信對學習是非常大的助益。在RIC特有的臨床專用系統(Meditech)也是非常棒，輸入完自己的帳號密碼後，就可以進入系統內，隨著職責的不同而有不同的權限網頁：例如醫學生們有著公用帳號，但只限於查病人的臨床資料，而住院醫師及以上才有權點選開order。同時點選完order之後，就會出現是誰、幾點幾分開的order，同時這個order若被護士完成後，也會有在幾點幾分被誰5完成的紀錄出現，一切都清清楚楚地表示在電腦上。我個人認為這是一項非常好的設計，由於開order攸關病人的處置，手寫可能會造成看的人誤解或有疑問，這是非常危險的，所以在NMH仍是手寫order的紙上，都會有＂dangerabbreviation＂的警告，提醒醫師們不要把0.5寫成.5，如果被人誤認，那就麻煩啦～當然電腦化的order有其好處，也會有不方便的地方：如新手要熟悉這個作業系統需要花上一些時間，以及有時候點選不出你想開的order，這點常令我的住院醫師跳腳。而針對這點，他們也有做出改進，定期開會檢討。但我相信整體而言，若電腦化做得好，可以大大節省不必要浪費的時間。據說NMH從今年夏天開始，要全面改成病歷電腦化，所有的人要寫任何document都需要經電腦輸入，因為他們自己也常常互相看不懂對方手寫的字……這是一項嶄新的突破。若管理階層能考慮這點，相信台大醫院的升級不是難事。語言挑戰閱讀從頭一開始，最挑戰的仍然是語言本身。雖然早有耳聞外國人的草寫是非常的草，但真正換自己翻閱像是天書的病歷時，真的是一個頭兩個大。很多地方要靠認前後的字來猜中間是什麼，偏偏一開始的第一個禮拜連前後的字都看不出來，非常辛苦。感覺自己好像某個考古學者，在研究古埃及文化一樣。這個形狀是什麼？應該是這個吧……邊翻著滿是難懂符號的chart邊嘗試理解。再加上美國的病歷縮寫特別多，不一個一個問，你是永遠不可能猜出那幾個字母排列在一起是什麼意思，信手捻來就可以舉一大把：諸如職稱類：PCT=patientcaretechnician、SLP=speaklanguagepathology、PCD=primarycarephysician、CM=casemanager、Ψ=psyche，PE類有心臟的RRR(regularratingrhythm)w/oM/R(murmur/rub)、肺的CTAB(cleartoauscultation,bilateral)、肚子的NABS(normoactivebowelsound)。更離譜的是頭痛=HA，ASA是aspirin，ADAdiet是Americandiabeticassociationdiet等，我個人覺得極為經典的一項是主治醫師手寫document的＂B♀NAD＂，我百思不得其解，跑去問的答案竟然是blackfemale,noacutedistress。其實說了這麼多，要最快上手英文病歷的方法無他，就是勤看勤問而已，看久了就會發現，有許多縮寫可能是個人自創的，那就不需要費神記下來。6口語雖然自己以為英文不算頂差了，但真正面臨conversation時，仍然深深覺得自己有嚴重的globalaphasia：知道人家在做什麼，可是聽不很懂，也講不太出來_。再加上我在RIC的主治醫師是位很愛也很會講笑話的人，偏偏他的笑點是一瞬間就過，有時候跟你擠個眼睛那種，對我來說簡直是一大考驗。一開始還常常有自己在＂陪笑＂的錯覺，不是聽不懂他們在講什麼、就是聽懂了卻因為文化差異笑不出來、或是慢半拍笑，一直戰戰兢兢的，沒有特別做什麼一天下來也會覺得虛脫。這樣的狀況，一直到我的第二個course，才有顯著的進步，一方面是自己膽子大了，許多事情變得很敢問，二方面也是因為緩和醫療的人們都非常地親切而有耐心，讓人放輕鬆之下可以整理自己的思緒然後從容表達。所以我在緩和醫療在英文口頭練習方面，做了不少；曾經與許多人聊天、向志工們結結巴巴地解釋台灣的政治現況與選舉政黨的彼此角力（他們真的都很有興趣）、教導社工什麼是「心衰竭」、甚至後來還自己提出想介紹台灣的緩和醫療現況。這樣一步步走過來，實在很有成就感。也因此，一開始相較之下medicalcondition反而是較好接觸的方面，畢竟很多字我們都學過了，唯一比較辛苦的只有復健科本身專門的器具較多，會有各式各樣的新名詞需學習，或是一般人說話中常會大量穿插美國獨有的俚語slang。但這些情況其實都會隨時間經過而改善，到後來還有一位很有趣的fellow特地為我寫下各式美國俚語，諸如shootthebreath=haveatalk、FOS(fullofshit)=說謊啦，十分好玩。在口語方面比較有趣的是，有時候自己會混亂，到底什麼英文是醫學專門知識，什麼是一般英文？畢竟對我們而言是同時學習得來的東西。曾經我在跟病人及病人家屬解釋狀況時，他們突然說：＂等一下！你講得太學術了，可不可以講一般一點？＂而又有一次我在follow的病人在做PT，物理治療師跟她說這樣這樣動就可以鍛鍊到她的biceps，我正在驚訝說竟然可以直接用biceps這個字來溝通時，病人竟然又說：＂Oh!Ifeelmydeltoidnow!＂制度門診7美國的門診似乎依科別與看的東西不同，門診人數有多有少，一般內科門診病人的數量也約三十個，並不像我們傳言中相差的懸殊，但相較而言，病人的人次的確是比較少。但在我看來，感覺美國與我們最大的差別，在於讓病人等候的時間。由