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乳腺癌术后化疗方案选择郑大三附院乳腺科乳腺癌流行病学——死亡率国家死亡率（1/10万）国家死亡率（1/10万）国家死亡率（1/10万）丹麦26.4意大利20.7希腊15.9荷兰25.3澳大利亚20.2保加利亚14.8英国25.1法国19.7秘鲁14.2瑞士22.6西班牙17.4哈萨克斯坦12.8德国22.1葡萄牙17.4哥伦比亚9.1奥地利21.8瑞典17.3墨西哥8.9捷克21.6波兰16.3日本7.1阿根廷21.2俄罗斯16.3中国城区6.2加拿大20.9罗马尼亚16.0美国20.7匈牙利15.9乳腺癌在常见肿瘤中生存率最高分期20年生存率（%）原位95.8I期96.8IIa75.4IIb71.7IIc70.1IId59.6III40.3张忠清乳腺癌当前流行趋势分析中国肿瘤20009（10）：454预后和预测因素•肿瘤大小•分化程度•组织侵犯情况•淋巴结转移情况•结外转移情况•肿瘤倍增速率•ER•PgR•ErbB-2•EGRF（epidermalgrowthfactorreceptor）Dr.AnnThorThe2ndInternationalBreastCancerInternationalResearchGroupConferenceER和PgR•对肿瘤复发有预示作用：在多因素分析中不论淋巴结有无转移，ER及PR均阳性者较阴性者生存率高。•ER(+)与(－)：5年内生存率差别较为显著5-10年以后两者差别不大Dr.AnnThorThe2ndInternationalBreastCancerInternationalResearchGroupConferenceHer-2•Her-2是一种原癌基因，该基因与乳腺癌细胞增殖有关。•约25～30%的乳腺癌Her-2过度表达。•Her-2的过度表达的乳腺癌患者生存期短，预后差。•成为乳腺癌治疗的理想靶点。Dr.AnnThorThe2ndInternationalBreastCancerInternationalResearchGroupConferenceHER2状态:预示肿瘤对治疗的反应•内分泌治疗HER2阳性患者相对耐药•CMF方案HER2阳性患者相对耐药•蒽环类相对敏感•紫杉类药物相对敏感乳腺癌化疗回顾•20世纪70年代：环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟脲嘧啶等非蒽环类药物为主•20世纪80年代：阿霉素、表阿霉素等蒽环类联合化疗为代表•20世纪90年代：紫杉醇和多西紫杉醇等紫杉类药物被称为肿瘤化疗的重大突破•紫杉类＋蒽环类联合化疗是治疗乳腺癌的最有效方案之一辅助化疗目的•辅助化疗是指手术或放疗后给予的化疗。•目的是清除隐形转移灶，延期复发。术后是否化疗——综合分析若接受化疗的患者受益有可能大于风险，可进行术后辅助化疗中国乳腺癌诊疗规范（2011）考虑因素•对患者基本情况（年龄、月经状况、血常规、重要器官功能、有无其它疾病等）•肿瘤特点（病理类型、分化程度、淋巴结状态•HER-2及激素受体状况、有无脉管瘤栓等）•治疗手段（如化疗、内分泌治疗、靶向药物治疗等）中国乳腺癌诊疗规范（2011）术后化疗适应症•腋窝淋巴结阳性•对淋巴结转移数目较少（1－3个）的绝经后患者，如果具有受体阳性、HER2阴性、肿瘤较小、肿瘤分级Ⅰ级等其它多项预后较好的因素，或者患者无法耐受或不适合化疗，也可考虑单用内分泌治疗•对淋巴结阴性乳腺癌，术后辅助化疗只适用于那些具有高危复发风险因素的患者（患者年龄＜35岁、肿瘤直径≥2cm、分级Ⅱ－Ⅲ级、脉管瘤栓、HER2阳性、ER/PR阴性等）中国乳腺癌诊疗规范（2011）乳腺癌患者危险度分级•低危：淋巴结阴性，同时具备以下5个条件：①标本病灶（pT）≦2.0cm；②病灶分级为Ⅰ级；③脉管未见癌细胞浸润；④HER-2没有过度表达；⑤年龄≥35岁•中危：⑴淋巴结阴性，具备以下任1条：①标本病灶（pT）≥2.0cm；②病灶分级为2-3级；③脉管癌细胞浸润；④HER-2过度表达；⑤年龄≦35岁；⑵如淋巴结1-3个阳性，未见HER-2过度表达•高危：⑴淋巴结1-3个阳性，HER-2过度表达；⑵淋巴结阳性≥4个吴祥德,董守义.乳腺疾病的诊治.北京：人民卫生出版社,2009术后全身辅助治疗的治疗原则•低危者：ER/PR阳性：单内分泌治疗或者不用；内分泌反应不确定:内分泌治疗或者不用；ER/PR阴性：不适用内分泌治疗。•中危者：ER/PR阳性：内分泌治疗或者化疗→内分泌治疗；内分泌反应不确定：化疗→内分泌治疗；ER/PR阴性：化疗。•高危者：ER/PR阳性：化疗→内分泌治疗；内分泌反应不确定：化疗→内分泌治疗；ER/PR阴性：化疗。吴祥德,董守义.乳腺疾病的诊治.北京：人民卫生出版社,2009术后辅助化疗的选择低危患者的化疗方案：•CMF(C:环磷酰胺，M：甲氨蝶呤，F：5-氟尿嘧啶)×6周期；•AC（多柔比星/环磷酰胺）×4-6周期；•EC（表柔比星/环磷酰胺）×4-6周期吴祥德,董守义.乳腺疾病的诊治.北京：人民卫生出版社,2009术后辅助化疗的选择中危患者的化疗方案：•FAC(5-氟尿嘧啶、多柔比星、环磷酰胺)×6周期；•FEC(5-氟尿嘧啶、表柔比星、环磷酰胺)×6周期吴祥德,董守义.乳腺疾病的诊治.北京：人民卫生出版社,2009术后辅助化疗的选择高患者的化疗方案：AC×4→T×4(AC序贯紫杉醇)；FEC×3→T×3(FEC序贯紫杉醇)；FEC×3→T×3(FEC序贯多西他赛)；TAC×6(多西他赛、多柔比星、环磷酰胺)；ddAC×4→ddT×4(高密度化治疗)；A→T→C(多柔比星序贯紫杉醇序贯环磷酰胺，每两周为1周期)吴祥德,董守义.乳腺疾病的诊治.北京：人民卫生出版社,2009联合用药应遵循的原则•其中每种药单用必须有效；•要选用毒性类型不同的药物，使几种毒性不重叠累加；•几种药物的作用点要在癌细胞分裂增殖过程中的不同时段；•选用经临床较长期应用研究已证实确实有效的方案。化疗时间的选择•术后7-14天开始化疗为宜。•辅助化疗6个月为合理的。•化疗时间6个月以上不能增加疗效。吴祥德,董守义.乳腺疾病的诊治.北京：人民卫生出版社,2009化疗方案与注意事项•1）首选含蒽环类药物联合化疗方案，常用的有：CA（E）F、AC（C环磷酰胺、A阿霉素、E表阿霉素、F氟脲嘧啶）•2）蒽环类与紫杉类药物联合化疗方案，如TAC（T多西他赛）•3）蒽环类与紫杉类序贯方案，如AC-T/P（P紫杉醇）或FEC-T•4）老年、较低风险、蒽环类禁忌或不能耐受的患者可选用非蒽环类联合化疗方案，常用的有CMF（C环磷酰胺、M氨甲喋呤、F氟脲嘧啶）或TC（T多西他赛、C环磷酰胺）中国乳腺癌诊疗规范（2011）化疗方案与注意事项•5）不同化疗方案的周期数不同，一般为4-8周期。若无特殊情况，不建议减少周期数和剂量；70岁以上患者需个体化考虑辅助化疗•6）辅助化疗不与三苯氧胺或术后放射治疗同时进行•7）育龄妇女进行妊娠试验，确保不在妊娠期进行化疗；化疗期间避孕•8）所有化疗患者均需要先行签署化疗知情同意书中国乳腺癌诊疗规范（2011）乳腺癌辅助化疗的未来方向•基于循证医学证据的规范化治疗•基于病人基因型或表型的个体化治疗•生物靶向治疗联合化疗