临床护理实践指南

临床护理实践指南（2011版）目录•第一章清洁与舒适管理•第二章营养与排泄护理•第三章身体活动管理•第四章常见症状护理•第五章皮肤、伤口、造口护理•第六章气道护理•第七章引流护理•第八章围手术期护理•第九章常用监测技术与身体评估目录•第十章急救技术•第十一章常用标本采集•第十二章给药治疗与护理•第十三章化学治疗、生物治疗及放射治疗的护理•第十四章孕产期护理•第十五章新生儿及婴幼儿护理•第十六章血液净化专科护理操作•第十七章心理护理第一章清洁与舒适管理•一、病室环境管理•二、床单位管理•三、晨晚间护理•四、口腔护理•五、会阴护理•六、协助沐浴和床上擦浴•七、床上洗头口腔护理•1.评估和观察要点•1.1评估患者的病情、意识、配合程度。•1.2观察口唇、口腔黏膜、牙龈有无异常；口腔有无异味；牙齿有无松动，有无活动性义齿。口腔护理•2.操作要点•2.1核对患者，向患者解释口腔护理的目的、配合要点及注意事项，准备用物。•2.2选择口腔护理液，必要时遵医嘱准备药物。•2.3协助患者取舒适恰当的体位。•2.4颌下垫治疗巾，放置弯盘。•2.5擦洗牙齿表面、颊部、舌面、舌下及硬腭部，遵医嘱处理口腔黏膜异常。•2.6操作前后认真清点棉球，温水漱口。•2.7协助患者恢复舒适体位，处理用物。口腔护理•3指导要点•3.1告知患者口腔护理的目的和配合方法。•3.2指导患者正确的漱口方法。•4注意事项•4.1操作时避免弯钳触及牙龈或口腔黏膜。•4.2昏迷或意识模糊的患者棉球不能过湿，操作中注意夹紧棉球，放置遗留在口腔内，禁止漱口。•4.3有活动义齿的患者应协助清洗义齿。•4.4使用开口器时从磨牙处放入。第二章营养与排泄护理•一、协助进食和饮水•二、肠内营养支持•三、肠外营养支持•四、排尿异常的护理•五、排便异常的护理•六、导尿•七、灌肠•八、持续膀胱冲洗导尿•1评估和观察要点•1.1评估患者自理能力、合作程度及耐受力。•1.2评估患者病情、意识、膀胱充盈度、会阴部皮肤黏膜状况，了解男性患者有无前列腺疾病等引起尿路梗阻的情况。导尿•2操作要点•2.1准备温度适宜、隐蔽的操作环境。•2.2摆好体位，按照无菌原则清洁并消毒外阴及尿道口。•2.3戴无菌手套，铺孔巾。•2.4检查尿管气囊有无漏气，润滑尿管前端至气囊后4~6cm（男患者至气囊后20~22cm）。•2.5再次按无菌原则消毒尿道口。导尿•2.6插入尿道内4~6cm（男性患者20~22cm），见尿后再插入5~7cm。•2.7按照导尿管标明的气囊容积向气囊内缓慢注入无菌生理盐水，轻拉尿管有阻力后，连接引流袋。•2.8固定引流管及尿袋，尿袋位置应低于膀胱，尿管应有标识并注明置管日期。•2.9安置患者，整理用物。•2.10记录置管日期，尿液的量、性质、颜色等。导尿•2.11留置导尿管期间，应该做到：•①保持引流通畅，避免导管受压、扭曲、牵拉、堵塞等；•②应每日给予会阴擦洗；•③定期更换引流装置、更换尿管；•④拔管前采用间歇式夹闭引流管；•⑤拔管后注意观察小便自解情况。导尿•3指导要点•3.1告知患者导尿的目的及配合方法。•3.2告知患者防止尿管受压、脱出的注意事项。•3.3告知患者离床活动时的注意事项。导尿•4注意事项•4.1导尿过程中，若尿管触及尿道口以外区域，应重新更换尿管。•4.2膀胱过度膨胀且衰弱的患者第一次放尿不宜超过1000ml。•4.3男性患者包皮和冠状沟易藏污垢，导尿前要彻底清洁，导尿管插入前建议使用润滑止痛胶，插管遇阻力时切忌强行插入，必要时请专科医师插管。第三章身体活动管理•一、卧位护理•二、制动护理•三、体位转换•四、轮椅与平车使用卧位护理•1评估和观察要点•1.1评估患者病情、意识状态、自理能力、合作程度•1.2了解诊断、治疗和护理要求，选择体位•1.3评估自主活动能力、卧位习惯卧位护理•2操作要点•2.1去枕平卧位•2.1.1去枕、头偏向一侧•2.1.2患者腰椎麻醉或脊髓腔穿刺后，取此卧位•2.1.3昏迷患者注意观察神志变化，谵妄、全麻未清醒患者，应预防坠床，必要时使用约束带。•2.1.4做好呕吐患者的护理，放置窒息，保持舒适。卧位护理•2.2仰卧中凹位•2.2.1抬高头胸部10°~20°，抬高下肢20°~30°•2.2.2保持呼吸道畅通，按休克患者观察要点护理卧位护理•2.3头低足高位•2.4侧卧位•2.5俯卧位•2.6半坐卧位•2.7端坐卧位•2.8屈膝仰卧位•2.9膝胸卧位•2.10截石位卧位护理•3指导要点•3.1协助并指导患者按要求采用不同体位，更换体位时保护各种管路的方法•3.2告知患者调整体位的意义和方法，注意适时调整和更换体位，如局部感觉不适，应及时通知义务人员卧位护理•4注意事项•4.1注意各种体位承重处的皮肤情况，预防压疮•4.2注意各种体位的舒适度，及时调整•4.3注意各种体位的安全，必要时使用床档或约束物第四章常见症状护理•一、呼吸困难的护理•二、咳嗽、咳痰的护理•三、咯血的护理•四、恶心、呕吐的护理•五、呕血、便血的护理•六、腹胀的护理第四章常见症状护理•七、心悸的护理•八、头晕的护理•九、抽搐的护理•十、疼痛的护理•十一、水肿的护理•十二、发热的护理发热的护理•1评估和观察要点•1.1评估患者发热的时间、程度及诱因、伴随症状等。•1.2评估患者意识状态、生命体征的变化。•1.3了解患者相关检查结果。发热的护理•2操作要点•2.1监测体温变化，观察热型。•2.2卧床休息，减少机体消耗。•2.3高热患者给予物理降温或遵医嘱药物降温。•2.4降温过程中出汗时及时擦干皮肤，随时更换衣物，保持皮肤和床单清洁、干燥；注意降温后的反映，避免虚脱。•2.5降温处理30min后测量体温。•2.6补充水分防止脱水，鼓励患者进食高热量、高维生素、营养丰富的半流质或软食。发热的护理•3指导要点•3.1鼓励患者多饮水•3.2告知患者穿透气、棉质衣服，寒战时应给予保暖•3.3告知患者及家属限制探视的重要性发热的护理•4注意事项•4.1冰袋降温时注意避免冻伤•4.2发热伴大量出汗者应记录24h液体出入量•4.3对原因不明的发热慎用药物降温，以免影响对热型及临床症状的观察•4.4有高热惊厥史的患儿，要及早遵医嘱给予药物降温•4.5必要时留取血培养标本第五章皮肤、伤口、造口护理•一、压疮预防•二、压疮护理•三、伤口护理•四、造口护理•五、静脉炎预防及护理•六、烧伤创面护理•七、供皮区皮肤护理•八、植皮区皮肤护理•九、糖尿病足的预防•十、糖尿病足的护理•十一、截肢护理压疮预防•1评估和观察要点•1.1评估发生压疮的危险因素，包括患者病情、意识状态、营养状况、肢体活动能力、自理能力、排泄情况及合作程度等。•1.2评估患者压疮易患部位。压疮预防•2操作要点•2.1根据病情使用压疮危险因素评估表评估患者•2.2对活动能力受限或长期卧床患者，定时变换体位或使用充气床垫或者采取局部减压措施。•2.3保持患者皮肤清洁无汗液，衣服和床单位清洁干燥、无皱褶。压疮预防•2.4大小便失禁患者及时清洁局部皮肤，肛周可涂皮肤保护剂•2.5高危人群的骨突处皮肤，可使用半透明敷料或者水胶体敷料保护，皮肤脆薄者慎用•2.6病情需要限制体位的患者，采取可行的压疮预防措施•2.7每班严密观察并严格交接患者皮肤状况压疮预防•3指导要点•3.1告知患者及家属发生压疮的危险因素和预防措施•3.2知道患者加强营养，增加皮肤抵抗力，保持皮肤干燥清洁•3.3指导患者功能锻炼压疮预防•4注意事项•4.1感觉障碍的患者避免使用热水袋或冰袋，放止烫伤或冻伤•4.2受压部位在解除压力30min后，压红不消褪者，缩短变换体位时间，禁止按摩压红部位皮肤•4.3正确使用压疮预防器具，不宜使用橡胶类圈状物第六章气道护理•一、吸氧•二、有效排痰•三、口咽通气道（管）的放置•四、气管插管•五、人工气道固定•六、气管导管气囊压力监测•七、人工气道湿化•八、气道内吸引•九、气管导管气囊上滞留物清除•十、经口气管插管患者口腔护理•十一、拔除气管插管•十二、气管切开伤口换药•十三、气管切开套管内套管更换预清洗•十四、无创正压通气•十五、有创机械通气吸氧•1评估和观察要点•1.1评估患者的病情、意识、呼吸状况、合作程度及缺氧程度•1.2评估鼻腔状况：有无鼻息肉、鼻中隔偏曲或分泌物阻塞等•1.3动态评估氧疗效果吸氧•2操作要点•2.1严格掌握吸氧指征，选择适合的吸氧方式•2.2正确安装氧气装置，管道或面罩连接紧密•2.3根据病情调节合适的氧流量•2.4用氧的过程中密切观察患者呼吸、神志、氧饱和度及缺氧程度改善情况等吸氧•3指导要点•3.1向患者解释用氧的目的，以取得合作•3.2告知患者或家属勿擅自调节氧流量，注意用氧安全•3.3根据用氧方式，指导有效呼吸吸氧•4注意事项•4.1保持呼吸道通畅，注意气道湿化•4.2保持吸氧管路通畅，无打折、分泌物堵塞或扭曲•4.3面罩吸氧时，检查面部、耳廓皮肤受压情况•4.4吸氧时先调节好氧流量再与患者连接，停氧时先取下鼻导管或面罩，再关闭氧流量表•4.5注意用氧安全，尤其是使用氧气筒给氧时注意防火第七章引流护理•一、胃肠减压的护理•二、腹腔引流的护理•三、“Ｔ”管引流的护理•四、经皮肝穿刺置管引流术(PTCD)的护理•五、伤口负压引流的护理•六、胸腔闭式引流的护理•七、心包、纵隔引流的护理•八、脑室、硬膜外、硬膜下引流的护理第八章围手术期护理•一、术前护理•二、术中护理•三、术后护理第九章常用监测技术与身体评估•一、体温测量•二、脉搏、呼吸测量•三、无创血压测量•四、有创血压监测•五、心电监测•六、血糖监测•七、血氧饱和度（SPO）监测•八、中心静脉压监测•九、Swan-Ganz导管监测•十、容量监测仪•十一、二氧化碳分压监测•十二、活化部分凝血活酶时间监测•十三、一般状态评估•十四、循环系统评估•十五、呼吸系统评估•十六、消化系统评估第十章急救技术•一、心肺复苏（成人，使用简易呼吸器）•二、环甲膜穿刺•三、膈下腹部冲击法（Heimlich手法）•四、胸外心脏非同步直流电除颤（成年人）•五、洗胃•六、止血心肺复苏•操作要点•1检查脉搏时间10s•2胸骨下陷3~5cm，频率≥100次/分•3按压通气比30:2•4反复5个循环后，进行心肺效果评估，如未成功则继续进行CPR，评估时间不超过10s第十一章常用标本采集•一、血标本采集•二、血培养标本采集•三、血气分析标本采集•四、尿标本采集•五、便标本采集•六、呼吸道标本采集•七、导管培养标本采集第十二章给药治疗与护理•一、护理单元药品管理•二、口服给药•三、抽吸药液•四、皮内注射•五、皮下注射•六、肌内注射•七、静脉注射•八、密闭式静脉输液•九、经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）输液•十、中心静脉导管维护•十一、置入式静脉输液港维护•十二、静脉给药辅助装置应用•十三、密闭式静脉输血•十四、局部给药成人PICC维护•1记录导管刻度、贴膜更换时间、置管时间，测量双侧上臂臂围并与置管前对照•2输液接头每周更换1次，如输注血液或胃肠外营养液，需24h更换1次•3冲、封管遵循SASH原则：S-生理盐水；A-药物注射；H-肝素盐水（若禁用肝素者，则实施SAS原则），根据药液选择适当的溶液脉冲式冲洗导管，每8h冲管1次；输注脂肪乳、输血等黏稠液体后，用生理盐水10~20ml脉冲正压冲管后，再输其他液体；封管时使用10~100U/ml肝素盐水脉冲式正压封管，封管液量应2倍于导管+附加装置容积。成人PICC维护•4更换敷料时，由导管远心端向近心端除去无菌透明敷料，戴无菌手套，以穿刺点为中心消毒，先用乙醇清洁，待干后，再用碘伏消毒3遍，或选择取得国务院卫生行政部门卫生许可批件的消毒剂进行消毒，消毒面积应大于敷料面积•5无菌透明敷料无张力粘贴固定；注明贴无菌敷料的日期、时间、置管深度和操作者姓名•6记录穿刺部位情况及更换敷料的日期、时间