第二章乳腺的生理解剖学

2020/2/231主讲人：王颜秋2020/2/232第二章乳腺的生理解剖学•乳房的外部结构•乳房的内部结构•乳房的位置和形态•影响乳房生理功能的内分泌激素2020/2/233•在系统解剖学里，乳房属于女性生殖系统。•女性的乳房位于胸大肌上，通常是从第二肋骨延伸到第六肋骨的范围，内侧到胸骨旁线，外侧可达腋中线。2020/2/23442020/2/235一.乳房的外部形态成年未孕的女性，乳房呈半球形，紧张有弹性。妊娠后期和哺乳期，因为乳腺增生，乳房明显增大。当哺乳停止后，乳腺萎缩，乳房变小。老年妇女的乳房，因为弹性纤维的减少，乳房松弛下垂。乳房表面正中为乳头，其表面是输入管的开口。乳头由致密的结缔组织和平滑肌组成。平滑肌呈环装或放射状排列，起括约作用。当有机械刺激或是神经信号来临时，平滑肌会收缩挤压导管，乳头勃起挺直，乳汁能顺着输乳管，经过乳头的小孔外流。乳头旁边的色素沉着区被称为乳晕。乳晕表面的点状隆起是深部乳晕腺开口部位。它们可分泌脂性物质，是起润滑和保护作用.因为乳头和乳晕的皮肤薄弱，容易损伤。2020/2/236二.乳房的内部结构乳房主要由腺体、导管、脂肪组织和纤维组织等结构。2020/2/237•乳房腺体由15~20个腺叶组成，每一腺叶又分成若干个腺小叶，每一腺小叶又由10~100个腺泡组成。腺泡紧密的排列在小乳管周围，它的开口与小乳管相同相连。许多小乳管汇集成小叶间乳管，多个小叶间乳管汇集成一根整个腺叶的乳腺导管，又名输乳管。输乳管共15~20根，以乳头为中心呈放射状排列，汇集于乳晕，开口处在乳头称为输乳孔。输入管在乳头处较狭窄，后膨大为壶腹，称为输入管窦，能储存乳汁。2020/2/2382020/2/239脂肪组织的多少是决定乳房大小的重要因素之一。而脂肪的厚薄和遗传、年龄、生育等原因导致个体差异很大。2020/2/2310•想知道2020/2/2311乳腺正面图与侧面图2020/2/2312乳腺位于皮下浅筋膜的浅层和深层之间。浅筋膜伸向乳腺组织内形成小叶间隔，一端连于胸肌筋膜。另一端连于皮肤，将乳腺腺体固定在胸部的皮下组织之中。这些起支持作用和固定乳房位置的纤维结缔组织称为乳房悬韧带。浅筋膜深层位于乳腺的深面，与胸大肌筋膜浅层之间有疏松结缔组织相连，它可使乳房既相对固定，又能在胸壁上有一定的移动性，有时，部分乳腺腺体可穿过疏松组织深入到胸大肌浅层，因此，做乳腺癌根治手术时，应将胸大肌筋膜及肌肉一并切除。2020/2/2313三.乳房的位置和形态位于第2-6肋高度，自胸前正中线两侧，向外可达腋中线。2020/2/2314乳腺淋巴系统•淋巴回流女性乳房淋巴管丰富，分为浅深二层组。•乳房的淋巴主要注入腋淋巴结，部分至胸骨旁淋巴结、胸肌间淋巴结和膈淋巴结等。2020/2/2315ps.淋巴结是哺乳类动物特有的器官。正常人浅表淋巴结很小，直径多在0.5厘米以内，表面光滑、柔软，与周围组织无粘连，亦无压痛。当细菌从受伤处进入你的机体时，淋巴细胞会产生淋巴因子和抗体有效地杀灭细菌。结果是淋巴结内淋巴细胞和组织细胞反应性增生，使淋巴结肿大，称为淋巴结反应性增生。能引起淋巴结反应性增生的还有病毒、某些化学药物、代谢的毒性产物、变性的组织成分及异物等。因此，肿大的淋巴结是人体的烽火台，是一个报警装置。2020/2/23162020/2/2317乳房淋巴回流途径•乳房外侧部和中央部的淋巴管注入腋淋巴结的胸肌间淋巴结，这是乳房淋巴回流的主要途径。•乳房上部的淋巴管注入腋淋巴结的尖淋巴结和锁骨上淋巴结。•乳房内侧部的淋巴管注入胸骨旁淋巴结，并与对侧乳房淋巴管相吻合。•乳房内下部的淋巴管注入膈上淋巴结，并与腹前壁上部及膈下的淋巴管相吻合，从而间接的与肝上面的淋巴管相联系。2020/2/2318乳房深部的淋巴管经乳房后隙继穿胸大肌注入胸肌间淋巴结或尖淋巴结。胸肌间淋巴结又称rotter结，位于胸大、小肌之间，乳腺癌时常受累。乳房浅淋巴管网广泛吻合，两侧相互交通。当乳腺癌累及浅淋巴管时，可导致所收集范围的淋巴回流受阻，发生淋巴水肿，使局部皮肤出现点状凹陷，呈“橘皮样”改变，是诊断乳腺癌的重要依据。2020/2/23192020/2/23202020/2/23212020/2/2322正常细胞2020/2/2323乳腺癌细胞2020/2/23242020/2/23252020/2/2326四.影响乳房生理功能的内分泌激素乳房是多种内分泌激素的靶器官，因此，乳房的生长发育及其各种生理功能的发挥均有赖于各种相关内分泌激素的共同作用。如果其中的某一项或几项激素分泌紊乱，或各种激素之间的平衡失调，必然会直接或间接地影响着乳腺的状况及其生理功能。2020/2/2327对乳腺发生直接作用的激素•雌激素•孕激素•催乳素对乳腺起间接作用的激素•卵泡雌激素•黄体生成素•催产素•雄激素2020/2/23282020/2/23292020/2/23302020/2/2331•雌激素（estrogen,E）：主要由卵巢的卵泡分泌，肾上腺和睾丸亦可分泌少量雌激素，妊娠中后期的雌激素则主要来源于胎盘的绒毛膜上皮。雌激素中生理活性最强的是雌二醇（E2）。在青春发育期，卵巢的卵泡成熟，开始分泌大量的雌激素，雌激素可促进乳腺导管的上皮增生，乳管及小叶周围结缔组织发育，使乳管延长并分支。雌激素对乳腺小叶的形成及乳腺成熟，不能单独发挥作用，必须有完整的垂体功能的控制。雌激素可刺激垂体前叶合成与释放催乳素，从而刺激乳腺的发育；而大剂量的雌激素又可竞争催乳素受体，从而抑制催乳素的泌乳作用。在妊娠期，雌激素在其他激素如黄体素等的协同作用下，还可促进腺泡的发育及乳汁的生成。外源性的雌激素可使去卵巢动物的乳腺组织增生，其细胞增殖指数明显高于正常乳腺组织。雌激素还可使乳腺血管扩张、通透性增加。2020/2/2332•孕激素（progesterone,P）:又称黄体素，主要由卵巢黄体分泌，妊娠期由胎盘分泌。孕激素最具生理活性的是孕酮，其主要作用为促进乳腺小叶及腺泡的发育，在雌激素刺激乳腺导管发育的基础上，使乳腺得到充分发育。大剂量的孕激素抑制催乳素的泌乳作用。孕激素对乳腺发育的影响，不仅要有雌激素的协同作用，而且也必须有完整的垂体功能系统。实验表明，在切除垂体的去势大鼠，乳腺完全缺乏对孕酮的反应。孕激素可能是通过刺激垂体分泌催乳素，也可能是通过提高乳腺上皮细胞对催乳素的反应性而与其共同完成对乳腺的发育作用。2020/2/2333•催乳素（prolactin,PRL）：由垂体前叶嗜酸细胞分泌的一种蛋白质激素。其主要作用为促进乳腺发育发育生长，发动和维持泌乳。催乳素与乳腺上皮细胞的PRL受体结合，产生一系列反应，刺激乳腺腺泡发育和促进乳汁的生成与分泌。在青春发育期，催乳素在雌激素、孕激素及其他激素的共同刺激下，能促使乳腺发育；在妊娠期可使乳腺得到充分发育，使乳腺小叶终末导管发展成为小腺泡，为哺乳做好准备。妊娠期大量的雌、孕激素抑制了催乳素的泌乳作用；分娩后，雌、孕激素水平迅速下降，解除了对催乳素的抑制作用，同时催乳素的分泌也大量增加，乳腺开始泌乳。此后，随着规律的哺乳建立，婴儿不断地吸吮乳头而产生反射，刺激垂体前叶分泌催乳素，从而使泌乳可维持数月或数年。催乳素的分泌，受到下丘脑催乳素抑制因子与催乳素释放因子及其他急速的调节。2020/2/23342020/2/23352020/2/2336乳汁的产生•乳汁由乳腺的腺泡细胞所分泌。但乳汁的分泌需要垂体前叶分泌的催乳素的作用，而乳汁的排空则有赖于垂体后叶神经分泌细胞产生的催产素的作用。•胎儿娩出后，雌激素黄体素分泌骤然减少，垂体前叶分泌的催乳素大量增加。•分娩后，垂体后叶神经分泌细胞分泌大量催产素，它作用于乳腺导管的肌上皮细胞和乳房周围的肌细胞，当即上皮受到刺激时可诱发其收缩，从而将元存于腺泡中的乳汁输送到乳腺导管出口处，并出现“射乳”。催产素的不足将使而合成的乳汁在腺泡内潴留，进而压迫乳腺腺泡上皮，抑制乳汁的合成与分泌。2020/2/23372020/2/2338乳汁分泌及排出的过程：腺泡上皮大部分呈顶浆分泌，即腺上皮细胞向腔内突出部分，含乳汁各种成分，分泌时一起脱离细胞，游离至腺腔内，即为乳汁，脂类多通过此种方式。部分如乳汁为开口分泌方式，即分泌物由腺细胞浆内排出至腺腔内，不伴细胞脱落，蛋白质多通过此种方式。水及无机盐多通过弥散及渗透。2020/2/2339中医讲乳房对乳房经络、解剖、生理、病理的认识，在最早的中医经典著作《内经》中已有记载，后世医家也多有论述，如“男子乳头属肝，乳房属肾；女子乳头属肝，乳房属胃”，指出了乳房的经络归属；“妇人乳有十二穰”，指出乳房的解剖结构：“冲任为气血之海，上行则为乳，下行则为经”，指出了乳汁的生成来源；“妇人以冲任为本，若失于将理，冲任不和，或风邪所客，则气壅不散，结聚乳间，或硬或肿，疼痛有核”，指出了冲任不和是乳房病重要的发病因素之一。这些论述，为中医乳房病学理论体系的形成奠定了基础，是现代中医乳房病理论研究和临床诊治的学术渊源。2020/2/2340•一般认为，对乳房的生理、病理影响最大者为：肝、肾、脾胃功能是否正常以及肝胃两经、冲任二脉是否通调。在脏腑气血津液中，以肾的先天精气、脾胃的后天水谷之气、肝的藏血与疏调气机，对乳房的生理病理影响最大。在乳房的发育过程中，先天肾气是否旺盛起着决定性的作用。肾气盛，天葵至，使冲任二脉通盛，下可以作用于胞宫而产生月经，令其具有生殖功能；上可以作用于乳房，使乳房发育，为孕育后哺乳做准备。泌乳是女子乳房的基础功能，乳汁的分泌及其调节与肾、脾胃及肝关系十分密切。。•2020/2/2341譬如：胃经2020/2/2342再譬如2020/2/2343•肾气盛则天葵至，乳房发育充分，乳汁则充盈；脾胃为后天气血之本，气血的形成来源于脾胃水谷之气，乳汁的生成也由脾胃水谷之精微所化生，故脾胃气壮则乳汁多而浓，脾胃气虚则乳汁少而淡；肝主藏血，肝血虚则乳少。在乳汁分泌的调节过程中，以肝之疏泄及脾胃之运化最为重要。肝失疏泄，气机郁滞，或脾胃运化失司，湿热蕴结，则乳络闭阻，气血淤滞而致乳汁排出不畅，或骤然减少，甚至会炼乳成脓而为乳痈。2020/2/2344•乳房的经络联系为：乳房与足阳明胃经、足厥阴肝经及冲任二脉有密切的关系。•这些经脉的通调和灌养作用，共同维持着乳房的生理功能。若经络闭阻不畅，冲任失调，则可导致多种乳房疾病的发生。2020/2/2345•足阳明胃经之直者自缺盆下于乳，贯乳中。2020/2/2346•足厥阴肝经上贯膈，布胸胁饶乳头而行；2020/2/2347•冲任二脉皆起于胞中，冲脉挟脐上行，至胸中而散。2020/2/2348乳房发育的五期•第一期（1~9岁）：青春期前，乳房尚未发育。•第二期（10~11岁）：乳房发育初期，乳头下的乳房胚芽开始生长，呈明显的圆丘形隆起。•第三期（12~13岁）：乳房变圆，形如成人状，但仍较小。•第四期（14~15岁）：乳房迅速增大，乳头乳晕向前突出，形如小球。•第五期（16~18岁）：形成正常成人的乳房，乳头乳晕的小球与乳房的圆形融成一体。西医讲：2020/2/2349长大过程2020/2/2350•乳腺于青春期开始发育，其结构随年龄和生理状况的变化而异。妊娠期和授乳期的乳腺分泌乳汁，称活动期乳腺。无分泌功能的乳腺，称静止期乳腺。2020/2/2351一）静止期乳腺静止期乳腺是指未孕女性的乳腺，腺体不发达，仅见少量导管和小的腺泡，脂肪组织和结缔组织丰富。在排卵后，腺泡和导管略有增生。2020/2/2352二）活动期乳腺妊娠期在雌激素和孕激素的作用下，乳腺的小导管和腺泡迅速增生，腺泡增大，上皮为单层柱状或立方细胞，结缔组织和脂肪组织相应减少。至妊娠后期，在垂体分泌的催乳激素影响下，腺泡开始分泌。乳腺为顶浆分泌腺，分泌物中含有脂滴、乳蛋白、乳呼抗体等，称为初乳。初乳内还有吞噬脂肪的巨噬细胞，称初乳小体2020/2/2353•哺乳期乳腺结构于妊娠期乳腺相似，但腺体发育更好，腺泡腔增大。腺泡处于不同的分泌时期，有的腺泡呈分泌前期，腺细胞呈