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意外拔管事件报告ICULOGO病情介绍患者陈先生，76岁，男性，住院号1519429，以1.腹痛，急性胃肠炎(？)肠梗阻(？)2.冠状动脉粥样硬化性心脏病于2016-04-0316:00入住我院内二科，于04-0411:07转外一科，完善术前准备后，于手术室在气管插管全麻下行“剖腹探查：回肠穿孔修补+造瘘+乙状结肠部分切除+降结肠造瘘”术，术毕于04-0423:25转入ICU病房监护。神志清楚，呼吸稍促，气管插管已拔除，留置胃肠减压管、近端回肠造瘘减压管、盆腔前、后引流管及尿管各一条，均予妥善固定。镇痛泵持续泵入。持续与腹带加压。患者神志清楚，配合度尚可，考虑到其身上有几条引流管，予上约束带及约束手套。并不断向其讲解病情，引流管，约束的重要性。LOGO过程简要事件发生于2016-04-0602:00，当时患者躁动不安，诉约束带绑着不舒适，强烈要求护士为其松解约束带。护士安抚其情绪，并告知给予上约束带的原因及重要性。病人仍强烈要求松解约束带。护士为其松解约束带的同时，在护士猝不及防的情况下，患者把一条回肠造瘘管拔掉。LOGO科室处理意见1、马上通知ICU值班医生及外一区值班医生，外一科张伟杏医生嘱加强对患者病情观察。2、4月6日08:00正常上班时间，报告科主任、护士长，并请示医务科、院领导。3、4月6日21时左右，请福建医科大学附属第一医院何庆良主任会诊，于22:00护送入手术室行“二次剖腹探查+回肠部分切除+近端回肠造口减压+远端回肠造瘘+腹腔冲洗引流术”。目前患者生命征稳定。家属对此也表示因病人不配合，导致的不良事件的理解。LOGO原因分析（病人）患者术后身上有多条引流管予上约束带，管道的异物感，加之患者对于约束的强烈反感。患者术后伤口疼痛，镇痛镇静效果不好。ICU昼夜不分，各种噪音，护理操作等等，导致睡眠剥夺，夜间患者迷走神经兴奋，心率、呼吸频率降低、肺泡通气不足，患者易出现烦躁、谵妄等精神症状。对疾病预后的担心，对家人（老婆）的思念与担心。以上各种原因造成病人的不舒适，情绪不稳定，自制力下降，不配合。LOGO原因分析（护士）健康宣教、心理护理不到位，对患者情绪动态变化尚不能很好的掌握。护士对病人的睡眠质量评估不充分，未采取各种手段来改善患者睡眠质量。镇痛、镇静管理不到位。引流管固定方法有待改良。约束带使用不规范、不合理。没有预见性，特别是交接班时，护士的危机意识相对比较薄弱，未及时排查患者安全隐患。LOGO流程改进措施1、做好镇静镇痛效果评估，了解麻醉镇痛泵配方及如何进行效果监测，及ICU镇静镇痛管理加强。2、加强引流管固定，并了解外科如何缝线固定，与外科医生探讨如何加固缝线。3、做好约束工作，约束带及约束手套穿戴。4、心理护理建设好：包括关注病人心理动态变化及导致病人不舒适根本原因解除。5、做好患者睡眠质量评估，关注病人睡眠质量及改进措施。