局麻药中毒

局麻药中毒井郁陌南海经济开发区人民医院麻醉科局麻药中毒●发生机制、常见原因●临床表现●鉴别诊断●抢救流程2015/05/03南海经济开发区人民医院麻醉科一、概述㈠局麻药中毒的概念血液中局麻药浓度超过机体的耐受能力，引起中枢神经系统和心血管系统出现各种兴奋或抑制的临床症状，称为局麻药中毒。㈡局麻药全身毒性反应发生率约1万例周围神经阻滞中有15～20例，约1万例椎管内麻醉中有4例。㈢常见原因局麻药使用过量，药物误入血管内，注射部位血运丰富导致吸收过快，个体对局麻药超敏等。2015/05/03南海经济开发区人民医院麻醉科二、常用局麻药毒性强度如图示：层级越高，毒性越强毒性强度布比卡因罗哌卡因（左旋布比卡因）利多卡因普鲁卡因氯普鲁卡因强弱2015/05/03南海经济开发区人民医院麻醉科二、常用局麻药毒性强度毒性强度布比卡因罗哌卡因（左旋布比卡因）利多卡因普鲁卡因氯普鲁卡因强弱注意：㈠利多卡因与布比卡因联合使用可提高中毒剂量㈡布比卡因是一种长效的酰胺类局部麻醉药•·布比卡因的麻醉性能强而且持续时间久。•·布比卡因的心血管毒性反应较难纠正，一旦出现了严重的心血管毒•性反应后复苏就比较困难。2015/05/03南海经济开发区人民医院麻醉科三、局麻药中毒临床表现2015/05/03南海经济开发区人民医院麻醉科2015/05/03南海经济开发区人民医院麻醉科2015/05/03南海经济开发区人民医院麻醉科2015/05/03南海经济开发区人民医院麻醉科2015/05/03南海经济开发区人民医院麻醉科2015/05/03南海经济开发区人民医院麻醉科2015/05/03南海经济开发区人民医院麻醉科2015/05/03南海经济开发区人民医院麻醉科2015/05/03南海经济开发区人民医院麻醉科2015/05/03南海经济开发区人民医院麻醉科2015/05/03南海经济开发区人民医院麻醉科2015/05/03南海经济开发区人民医院麻醉科美国局部麻醉与疼痛医学协会2015/05/03南海经济开发区人民医院麻醉科2015/05/03南海经济开发区人民医院麻醉科2015/05/03南海经济开发区人民医院麻醉科2009年Anesthesiology，Mazoit等人在缓冲液摇瓶实验中发现，长链脂肪乳剂结合局麻药的能力是中长链脂肪乳剂的2.5倍。长链VS中长链脂肪乳剂，有更好的复苏后血流动力学2015/05/03南海经济开发区人民医院麻醉科2015/05/03南海经济开发区人民医院麻醉科2015/05/03南海经济开发区人民医院麻醉科总结：脂肪乳剂是治疗局麻药全身毒性的特效药长链脂肪乳剂可能更为优先肾上腺素小剂量是正确选择脂肪乳剂Bolus后肾上腺素0.1mg是合适的(徐旭仲教授原创供稿新青年麻醉论坛专用)2015/05/03南海经济开发区人民医院麻醉科四、流行病学与危险因素据多数资料报道，严重毒性（惊厥伴或不伴心脏事件）在硬膜外镇痛发生率约为1:10000，外周神经阻滞约1:1000。尽管资料提示了风险，但其中有许多混淆因素，需要进行仔细评估，例如，脊麻后血管舒张反应和严重低血压可致心搏骤停。硬膜外麻醉后即刻出现心脏骤停，也可能因颈和或胸自主神经信号被阻断造成严重交感神经阻滞导致。2015/05/03南海经济开发区人民医院麻醉科四、流行病学与危险因素多数的惊厥后心搏骤停被认为是由于局麻药直接注入血管或从周围组织吸收所致的全身毒性引起的。当药物直接注入血管时，症状会在几分钟内出现；而当从周围组织中吸收时，症状可能会延迟至数分钟甚至数小时出现。2015/05/03南海经济开发区人民医院麻醉科四、流行病学与危险因素大多数研究是在大型医院，但许多局麻药毒性病例出现在诊所或门诊手术中心，且局麻药的注射常由非麻醉医生实施。这会造成局麻药相关并发症误诊或漏报。抽脂术的肿胀麻醉中利多卡因的毒性曾造成数例致命。近来，含局麻药乳膏的风险也有报道，这是因为局麻药被应用在大面积的皮肤，尤其是皮肤又被封闭的敷料（如玻璃纸）包裹时，可被全身吸收导致血药浓度达到中毒水平。由于一些特殊患者局麻药毒性的风险高，使用剂量应相应减少，如虚弱或重病患者、小儿、老年人、肝脏疾患和/或心血管病患者。2015/05/03南海经济开发区人民医院麻醉科五、病例材料病例1①女性，84岁，ASA3级，拟经腋路臂丛神经阻滞下行挛缩松解术。②1%罗哌卡因40ml，注毕15min后患者诉头晕，随即意识消失、全身抽搐，2min后患者心电图出现室性早搏、严重窦缓至心搏停止、常规心肺复苏无效。③给予20%脂肪乳剂首剂100ml加持续输注200ml（10ml／min），当总量达到200ml（4ml／kg）时心率恢复。④病人转入IUC三小时后拔管，没有遗留任何神经系统缺陷。随后的检查未发现心梗或肺栓塞的证据。2015/05/03南海经济开发区人民医院麻醉科五、病例材料病例2①中年男性，采用布比卡因和罗哌卡因行臂丛神经阻滞。②用药几分钟后病人发生心搏骤停。经过20min的标准化心肺脑复苏（CPCR）处理，包括多次电除颤和多次静脉注射肾上腺素、阿托品、胺碘酮以及加压素等，病人仍然处于心跳停止状态，心电图显示间断有室速和室颤波形。③静脉注射100ml浓度为20%的脂肪乳后，心电图上迅速观察到了病人心脏的一次跳动，随后迅速恢复正常节律和血压。④继续以0.5ml／kg.min的速度注射脂肪乳剂2小时，病人在3小时后拔出气管导管，苏醒后未遗留任何神经系统缺陷。2015/05/03南海经济开发区人民医院麻醉科病例3①男性，18岁，55kg，拟在连续硬膜外麻醉下行阑尾切除术。②硬膜外穿刺点T11~12，试验量2%的利多卡因4ml，无全脊髓麻醉征象，注入0.894%的甲磺酸罗哌卡因10ml。③约1min患者出现全身抽搐，嘴唇发绀，予面罩加压给氧、咪唑安定5mgiv后缓解。30S后再次出现抽搐，给予丙泊酚80mgiv后停止，同时给予地塞米松20mgiv，20%脂肪乳100mlVD，维库溴铵6mg、芬太尼0.1mg、丙泊酚40mg静注后顺利插管，插管后除心电图示窦性心动过速，余正常。④此时回抽硬膜外导管可见血液回流。⑤继续静滴脂肪乳150ml，术中生命体征逐渐平稳，手术顺利，术毕转浅麻醉自主呼吸恢复，四肢仍出现抽搐迹象，继续给予咪唑安定和丙泊酚分次小剂量镇静，保持自主呼吸。3小时后停用镇静药，呼之能睁眼，拔管后生命体征平稳。术后随访，除伤口疼痛外未见异常，不能回忆术中经过。2015/05/03南海经济开发区人民医院麻醉科病例4①邱武红，男，48岁，65kg，ASAI级，既往有手术史，余无特殊；②于2015.4.30因左肘部贯通伤在肌间沟神经阻滞（神经刺激仪引导）下行清创探查术；③分次注入0.375%罗哌卡因20ml后突然出现打哈欠，随即神志消失、全身抽搐、呕吐，持续数分钟。回抽局麻药发现有血液，考虑“局麻药中毒”，此刻血压、脉率均上升；④予咪达唑仑3mg，丙泊酚100mg静推，10%脂肪乳200ml静滴后改气管内全麻完成手术；⑤术毕清醒拔管送ICU，继续静滴10%脂肪乳200ml,次日转入手外科，术后出现一次抽搐持续数秒，未予特殊处理；⑥住院期间查TAT皮试（+），2周后顺利出院，无任何后遗症。2015/05/03南海经济开发区人民医院麻醉科2015/05/03南海经济开发区人民医院麻醉科六、局麻药中毒的机制局麻药中毒的机制神经毒性反应局麻药的心脏毒性局麻药具有酯或胺的结构，对脂质和水环境有亲和力。这使它能穿过细胞质和细胞内膜。局麻药与有极性的靶目标相作用，包括结构蛋白和信号系统。由于其化学特性，局麻药在许多组织可产生毒性，尤其是心脏和脑。所有局麻药在一定程度上都有相似的毒性。但毒性的强度不同。虽然局麻药的药理和毒性作用于电压门控性钠通道位置，但其它位置被认为也有作用。在麻醉临床实践中，布比卡因有很强的毒性，它中断代谢型和离子型信号转导，在高需氧和低耐缺氧组织中的毒性更明显。2015/05/03南海经济开发区人民医院麻醉科七、急性局麻药中毒的治疗与处理当怀疑局麻药中毒时，首先应稳定生命体征，立即停止注射局麻药，准备治疗不良反应。（1）请求帮助：召集有经验的人员，快速反应小组适合处理治疗。（2）保证气道：可通过面罩通气或其它气道措施如气管插管或置入喉罩，以保证足够的氧供。2015/05/03南海经济开发区人民医院麻醉科七、急性局麻药中毒的治疗与处理（3）控制惊厥：苯二氮卓类或巴比妥类药物已成功用于许多病例。1mg/kg丙泊酚也可有效中止局麻药引起的惊厥和肌肉痉挛。苯二氮卓类被美国区域麻醉学会（ASRA）推荐为一线药物，其心脏抑制作用很小。如果使用了苯二氮卓类，仍持续惊厥，可使用小剂量肌松药，以减轻因大量的肌肉收缩而致的酸中毒和低氧血症。使用肌松药时须气管插管通气。当使用丙泊酚或硫喷妥钠时，应使用最低有效剂量，因为它们可能加重低血压或心脏抑制。另外，丙泊酚可引起心动过缓。对于心血管不稳定患者应首选苯二氮卓类。2015/05/03南海经济开发区人民医院麻醉科七、急性局麻药中毒的治疗与处理（4）稳定循环：局麻药所诱发心律失常的特点是PR、QRS和QT间期延长和增加折返。异常心脏传导可能导致心搏停止（图2A）。此类心律失常后的心脏复苏可能更困难并需更长时间。一些局麻药是高度亲脂的，需要长时间重新分布。虽然这种心脏毒性很严重，但正确地进行心肺复苏可以成功地挽救这些患者。ASRA推荐高级生命支持（ACLS）（表3）。美国心脏协会的2015版ACLS指南将其作为“特殊情况下的复苏”进行介绍。2015/05/03南海经济开发区人民医院麻醉科七、急性局麻药中毒的治疗与处理2015/05/03南海经济开发区人民医院麻醉科2015/05/03南海经济开发区人民医院麻醉科七、急性局麻药中毒的治疗与处理尽管未被广泛接受，葡萄糖、胰岛素和钾的联合应用被推荐为逆转布比卡因诱发心血管事件的成功治疗方法。一项对大鼠的研究显示，中药参附可减少布比卡因的中枢神经系统和心脏毒性。严重毒性反应时，监测心血管状况和静脉补液循环支持及升压药是必不可少的。由于低氧血症和酸中毒可能加剧局麻药的心血管毒性，早期控制惊厥和干预气道以治疗低氧和酸中毒可以预防心搏骤停并加速康复。碳酸氢钠可以用来治疗严重的酸中毒。2015/05/03南海经济开发区人民医院麻醉科七、急性局麻药中毒的治疗与处理⑴静脉注射脂肪乳剂已经成为治疗局麻药全身毒性的一部分，尤其是难治性心脏停搏。⑵ASRA指南推荐在局麻药全身毒性首个征象出现时，处理气道后即开始脂肪乳剂治疗（图2B）。⑶有人提出脂肪乳剂产生的脂质相能抽取出血浆水相中疏水的局麻药分子。Mazoit等人的体外研究报道了局麻药在脂肪乳剂中的高溶解度和这些乳剂的高结合力。2015/05/03南海经济开发区人民医院麻醉科七、急性局麻药中毒的治疗与处理2015/05/03南海经济开发区人民医院麻醉科七、急性局麻药中毒的治疗与处理Weinberg等的动物实验表明，脂肪乳剂输注在布比卡因心搏骤停复苏中的应用是有效的。Rosenblatt等首先报道应用脂肪乳剂复苏因布比卡因和甲哌卡因肌间沟阻滞引起的长时间心脏骤停的患者。随后的几个病例报告进一步证明了脂质乳剂在治疗局麻药神经和心脏毒性方面的成功应用。报道中的局麻药有：罗哌卡因、甲哌卡因、丙胺卡因和左旋布比卡因。Marwick报道脂肪乳剂40分钟复苏成功的病例。2015/05/03南海经济开发区人民医院麻醉科应用脂肪乳剂降低血浆局麻药浓度脂肪乳剂的推荐用法：（i）使用20%脂肪乳剂；（ii）静注1.5ml/kg，超过1分钟；（iii）随后输注速率0.25ml/kg20分钟，30～60分钟，或直到血流动力学恢复稳定；（iv）不能有效复苏时，可重复首剂最多两次，间隔5分钟，直到恢复稳定的循环。也可以增加输注速率（例如，0.5ml/kg持续10分钟）。推荐的极量为首个30min脂乳剂约10ml/kg。2015/05/03南海经济开发区人民医院麻醉科2015/05/03南海经济开发区人民医院麻醉科八、局麻药的慢性神经毒性2015/05/