男性下尿路症状(LUTS)的处理

L/O/G/O男性下尿路症状(LUTS)的处理泌尿外科张志刚1.概念(LUTS)下尿路症状包括尿频、尿急、尿失禁等一系列临床表现。常见于老年男性，对患者的生活质量有负面影响。下尿路症状(LUTS)1储尿期症状排尿期症状排尿后症状•尿急•尿频•夜尿•尿失禁•尿流变细•尿流分叉•尿流间断•排尿费力•排尿后滴沥•尿不尽感2.LUTS病因储尿症状n尿频n夜尿n尿急n急迫性尿失禁n膀胱疼痛BladderOutletObstructionDetrusorFailureDetrusorInstabilityBladderHypersensitivity排尿症状n尿流缓慢n尿流中断n尿等待n压力排尿n终末尿滴沥逼尿肌不稳定膀胱过度敏感膀胱出口梗阻逼尿肌无力三、治疗保守治疗药物治疗手术治疗1、保守治疗Watchingwaiting---行为治疗推荐：症状轻微在治疗前或治疗同时给予生活方式的建议。生活方式的建议：•在某些特定时间，如晚上或外出时减少液体摄入推荐每天液体摄入在1500ml以下。•不用或少用利尿和刺激作用的咖啡因和酒类。•排尿时放松，可分两次排尿。•挤压尿道以防排尿后滴沥。•分散注意力如挤压尿道、深呼吸、压迫会阴、不把心思放在膀胱和厕所，有助于控制刺激症状。•膀胱训练，有尿急感时鼓励“忍”以增加膀胱容量（约400ml）延长两次排尿间的时间。•检查患者用药，优化给药时间，使用对排尿影响最小的药物。•有感觉、运动或精神损害时提供必要的辅助治疗。•治疗便秘。2、药物治疗2.11受体阻滞剂•1受体阻滞剂抑制前列腺平滑肌细胞释放去甲肾上腺素，减轻前列腺张力和膀胱出口梗阻。由于其快速有效的治疗效果常作为男性中度~重度LUTS治疗的一线药物。•由于1受体阻滞剂不能缩小前列腺体积，不能预防急性尿潴留的发生，有些病人最后需手术治疗可选药物：•阿呋唑嗪（Alfuzosin）•多沙唑嗪（Doxazosin）•坦索罗辛（Tamsulosin）•特拉唑嗪（Terazosin）为了减轻副作用建议多沙唑嗪和特拉唑嗪首次使用时调整剂量，而阿呋唑嗪和坦索罗辛无此必要。注意推荐•1受体阻滞剂可用于中度~重度的男性LUTS。（推荐分级A）2.25还原酶抑制剂•5还原酶抑制剂阻断前列腺基质细胞睾酮转化为双氢睾酮，通过增加前列腺上皮细胞凋亡在治疗6-12个月后使前列腺体积缩小18-28%，PSA水平下降50%。可用药物：•度他雄胺抑制5还原酶I型、II型。非那雄胺抑制5还原酶II型。•临床上双重抑制的作用尚不清楚。度他雄胺降低血清双氢睾酮（DHT）浓度的95%，非那雄胺降低血清DHT浓度的70%，但两者降低前列腺DHT浓度相同，约为85-90%。推荐•5还原酶抑制剂可用于中度~重度LUTS并伴有前列腺增大（40ml）或PSA浓度升高（1.4~1.6g/L）的男性患者。（推荐分级A）•5还原酶抑制剂能预防急性尿潴留和需要外科手术之类的疼痛进展。（推荐分级A）2.3毒蕈碱受体拮抗剂（M受体拮抗剂）•膀胱主要的传递介质是乙酰胆碱，它能刺激逼尿肌平滑肌细胞表面的M-受体，主要是M2和M3受体。抗M受体作用可能通过膀胱尿路上皮和/或中枢神经系统（脊髓侧柱S2~S4水平）实现。可用药物：•达非那新（Darifenacin）富马酸（Fesoterodine）•奥昔布宁（Oxybutynin)索非那新（Solifenacin）•丙哌凡林（Propiverine）托特罗定（Tolterodine）•曲司氯胺（Trospiumchloride）由于这些药物可能发生膀胱不完全排空或尿潴留，禁用于前列腺/膀胱出口梗阻的男性患者。注意推荐•M受体拮抗剂可用于中度~重度以膀胱储尿期症状为主的男性LUTS患者。（推荐分级B）•伴有膀胱出口梗阻的男性患者慎用。（推荐分级C）2.4植物制剂植物疗法能减轻男性LUTS症状，体外研究表明植物提取物具有：•抗炎、抗雄或雌激素样作用。•降低性激素结合球蛋白（SHBG）作用。•抑制多种酶和受体如刺激前列腺细胞增殖的生长因子、5还原酶抑制剂、M-胆碱受体。•改善逼尿肌•中和自由基由于各种制剂成分不同，无Meta分析支持，指南未能特别推荐植物疗法用于男性LUTS。2.5去氨加压素类似物--去氨加压素•去氨加压素（Dosmopression）通过与肾脏集合管内V2受体的结合，控制尿的生成它能增加水的重吸收和尿渗透压，减少水分排出和总尿量。•用于夜间多尿。睡前服用0.2mg具减少尿量增加尿渗透压作用可持续8~12小时。推荐•去氨加压素可用于夜间多尿所致的夜尿症。（推荐分级A）2.6联合用药1、1受体阻滞剂+5还原酶抑制剂推荐•1受体阻滞剂联合5还原酶抑制剂应用于中度~重度LUTS前列腺增大（40ml）及尿流率明显减少（可能发生疾病进展）的男性患者。（推荐分级A）2、1受体阻滞剂+M受体拮抗剂推荐•1受体阻滞剂联合M受体拮抗剂用于这两种药物中任何一种治疗效果不满意的中度~重度LUTS患者。（推荐分级B）•怀疑有膀胱出口梗阻的患者慎用联合治疗（推荐分级B）2.7急症用药磷酸二酯酶5（PDE5）抑制剂（合用或不合用1受体阻滞剂）•PDE抑制剂增加细胞内环磷酸鸟苷（cGMP）的浓度，延长其活化时间从而降低逼尿肌、前列腺和尿道平滑肌的张力。可选药物：•西地那非（Sidenafil）•他地那非（Tadalafil）•伐地那非（Vardenafil）推荐•PDE5抑制剂减轻中度~重度男性LUTS症状。（推荐分级A）•PDE5抑制剂目前限用于勃起功能障碍肺动脉高压或参与临床试验的LUTS患者。（推荐分级A）2.8其它新药•目前有几种新药正在进行临床研究（II~III试验）这些药物作用靶点为前列腺、膀胱或神经系统。3、手术治疗3.1TURP•TURP仍是治疗继发于前列腺梗阻所致LUTS的金标准。一般前列腺体积为30~80ml较合适，但并无明确的上限。但近十年来TURP手术率有所下降。在美国，1999年TURP占前列腺增生手术的81%，而到2005年则下降至39%。•TURP的改良---双机TURP、用生理盐水做灌注液无TURP综合症发生。推荐•TURP对前列腺体积30~80ml有继发于BPO的中度~重度LUTS患者是目前标准的手术方式。TURP无论主观上和客观上比药物治疗都有改善。（推荐分级A）•对于继发于BPO而前列腺30ml又无中叶增大的LUTS患者，TURP是外科治疗的一种选择（推荐分级A）3.2开放手术推荐•开放前列腺切除是对药物治疗无效、继发于BPO、前列腺体积80~100ml的男性LUTS患者外科治疗的首选。（推荐分级A）3.3经尿道微波治疗（TUMT）推荐•TUMT改善症状与TURP相似但并发症减少而尿流改善。（推荐分级A）•长期随访支持TURP比TUMT有较低的再治疗率。（推荐分级A）3.4经尿道前列腺针刺消融术（TUNATM）推荐•TUNATM是对希望推迟或避免TURP并发症病人的替代来治疗。必须使病人意识到有相当高的在治疗率。而对症状和生活质量的改善较差。（推荐分级A）3.5前列腺的激光治疗•钬激光前列腺剜除（HoLEP）和钬激光前列腺切除术（HoLRP）•523nm激光（绿激光）前列腺汽化。推荐•HoLEP和绿激光前列腺汽化是继发于BPO的男性LUTS患者中代替TURP的微创治疗。其直接的、客观和主观上的改善和TURP相似。（推荐分级A）•关于手术中的安全性，绿激光汽化优于TURP，可考虑用于正在使用抗凝药物和高危心血管病患者。（推荐分级B）•关于长期并发症仅由HoLEP引起的并发症和TURP相似。（推荐分级A）3.6前列腺支架•前列腺支架要求有功能的逼尿肌，病人能自行排尿。•推荐前列腺支架可替代不宜手术患者的导尿。在微创治疗后支架有暂时减轻BPO症状的作用。（推荐分级C）3.7急诊手术1、前列腺内酒精注射•常用经尿道途径，根据不同情况注射纯酒精（95~98%）2~25ml。•推荐•前列腺腔内酒精注射治疗BPO引起的LUTS尚在实验阶段。•前列腺腔内酒精注射仅用于临床实验组。（推荐分级C）2.前列腺腔内肉毒素注射（BTX-A）•常用经会阴途径根据前列腺大小，剂量100-300u或300-600u。推荐•前列腺腔内注射BTX-A治疗BPO引起LUTS或尿潴留尚在实验阶段。•前列腺腔内注射BTX-A仅用于临床实验组。（推荐分级A）手术治疗总结L/O/G/O