男性性功能障碍(1)13

北京中山医院男性性功能障碍1、阴茎勃起功能障碍2、射精障碍3、性欲障碍1、阴茎勃起功能障碍；阴茎的解剖什么是阴茎勃起勃起→副交感神经兴奋，阴茎海绵体内小动脉及血管窦的平滑肌细胞舒张，海绵体血管窦扩张，动脉血流量增加，阴茎海绵体充血胀大。胀大的阴茎海绵体压迫白膜下的小静脉，使静脉流出道关闭，盆底肌的收缩也可压迫海绵体，使之进一步胀大、坚硬而产生勃起。疲软→交感神经兴奋，小动脉及血管窦的平滑肌细胞收缩，海绵体压力下降，静脉开放，阴茎开始疲软。因此，平滑肌舒张、动脉血流量血流速度及静脉血流出阻力是阴茎勃起的三个要素。什么是勃起功能障碍？勃起功能障碍(erectiledysfunction,简称ED)，指阴茎持续不能达到或维持足够的勃起以获得满意的性生活。勃起功能障碍(ED)流行病学患病率和严重程度马萨诸塞州男性增龄研究(篮球的发源地→美国）02040608040506070年龄(岁)39%48%57%67%患病率(%)1.FeldmanHA,etal.JUrol1994;151:54-61.完全ED中度ED轻度ED(N=1209)勃起功能障碍(ED)分类勃起功能障碍可分为：心理性：没有器质性损伤而由勃起机制的中枢抑制引起。器质性：由血管、神经、内分泌或海绵体的异常或病变引起。混合性：由器质性和心理性因素混合引起。是心理性还是器质性ED（1）心理性ED病史特点：起病比较突然，往往在特定的情景及场合下发生，而在另外情景及场合下却能正常勃起，患者仍保持有良好的晨间和夜间勃起。（2）器质性ED病史特点：勃起功能障碍在不知不觉中发生且逐渐加重，或在手术、外伤或服用某种药物后发生，在任何情景和场合下均不能达到满意勃起和维持足够时间，无晨间和夜间勃起，但性欲和夫妻关系正常。勃起功能障碍(ED)致病因素心理及交流异常年龄增长全身性慢性疾病手术与创伤药物不良生活方式其他因素70%-90%的ED与躯体疾病、服用某些药物或不良生活方式相关勃起功能障碍(ED)的致病因素慢性疾病全身疾病：动脉粥样硬化、糖尿病、心血管疾病、肾功能衰竭、肝功能衰竭神经疾病：早老性痴呆（Alzheimer病）、多发性硬化阴茎异常：Peyronie病叫“派若尼氏症”也叫阴茎硬结症。阴茎弯曲严重者，该病表现为在海绵体的白膜有纤维无弹性的瘢痕形成，能导致阴茎弯曲或畸形而影响正常的性生活。精神疾病：抑郁症、焦虑内分泌疾病：甲亢、甲低、性腺机能减退、高泌乳素血症BenetandMelman,1995勃起功能障碍(ED)的致病因素手术和外伤神经性：脊髓损伤骨盆：外伤、手术、骨盆区放射治疗泌尿外科：前列腺根治切除术BenetandMelman,1995勃起功能障碍(ED)的致病因素药物和其它因素饮酒、吸烟、药物1、降压药（如噻嗪类利尿药）2、抗抑郁药（如三环类抗抑郁药、单胺氧化酶抑制剂、锂剂、5-羟色胺再吸收抑制剂）3、激素（如雌激素、孕酮、皮质激素、生长激素释放激素激动剂）4、镇静药（如吩噻嗪、丁酰苯）5、其它（如非甾体类抗炎药、H2受体拮抗剂、可卡因、海洛因)年龄超过40岁的男性具有相关基础疾病长期服用易致ED药物生活紧张，压力过大ED高发人群特征..;.ED的诊断方法ED筛选方法IIEF-5男性勃起功能评分表是简单有效的ED筛选工具常规诊断方法一般病史性生活史体格检查心理评估实验室检查勃起功能国际问卷(IIEF-5)请根据过去6个月内的情况评估：012345得分1.对阴茎勃起及维持勃起有多少信心很低低中等高很高2.受到性刺激后，有多少次阴茎能坚挺地进入阴道无性活动几乎没有或完全没有只有几次有时或大约一半时候大多数时候几乎每次或每次3.性交时，有多少次能在进入阴道后维持阴茎勃起没有尝试性交几乎没有或完全没有只有几次有时或大约一半时候大多数时候几乎每次或每次4.性交时，保持勃起至性交完毕有多大困难没有尝试性交非常困难很困难有困难有点困难不困难5.尝试性交时是否感到满足没有尝试性交几乎没有或完全没有只有几次有时或大约一半时候大多数时候几乎每次或每次IIEF-5评分与EDED的程度总分重度ED5－7中度ED8－11轻度ED12－21未患ED22－25ED的特殊检查方法夜间阴茎胀大试验(NPT)阴茎海绵体内注射血管活性药物加刺激联合试验(CIS)彩色双功能超声检查阴茎海绵体测压阴茎动脉造影海绵体活检夜间阴茎勃起（NPT）测定长度区域体积、音量Rigiscan硬度计Rigiscan（硬度检测）正常参数正常的勃起是阴茎根部周长最少增大3cm，头部周长增大2cm，达到70％硬度以上即能插入阴道，低于40％为萎软，40％～70％之间表示不同程度的勃起不坚。正常男性每晚勃起3～6次，每次持续10～15分钟。阴茎肱动脉压力指数（PBI）值测定计算PBI值计算公式：PBI值=阴茎海绵体动脉收缩压/肱动脉收缩压PBI0.60提示阴茎动脉压异常，可能有动脉性EDPBI0.75提示阴茎动脉压正常，排除动脉性EDPBI测定对是否有血管性ED的诊断具有筛诊意义，它是一种无创、简便、经济、实用的一种诊断手段。激光多普勒阴茎微循环测定激光多普勒阴茎龟头微循环测定方法及意义：1.AVSS+激光测定2.ICI+激光测定视听刺激检测仪（AVSS），是一种采用眼镜式影像仪播放刺激性图像和声音，促使患者阴茎的勃起。然后通过高精度传感技术，准确测量患者勃起阴茎周径、龟头温度等数据。海绵体活性物质注射(ICI)术是一种具有诊断和治疗双重功能的临床技术。通过海绵体内注射血管活性药物不仅是诊断ED(阳痿)的有效方法，而且应运于ED(阳痿)的治疗有很好的疗效，尤其是对精神性、心理性、神经性因素所致ED有较好疗效。阴茎海绵体灌流造影测压阴茎海绵体灌流造影用于诊断静脉性勃起功能障碍。正常诊断标准：灌流勃起量150ml/min勃起维持量50ml/min海绵体灌流及内压测定彩色双功能超声检查(ColourDuplexUltrasonographyCDU)高频探头显示阴茎海绵体，尿道海绵体及白膜，提供实时图像，观察阴茎有无病理性改变，可获得高分辨率的阴茎血管图像，测定血管的内径，测定血流流率。评价阴茎内血管功能的常用参数有：动脉收缩期最大血流率（PSV），舒张末期血流率(EDV),阻力指数（RI）。RI＝（PSV－EDV/PSV）正常：注射药物后阴茎海绵体动脉直径＞0.7mm，PSV＞25cm/s，EDV＜3cm/s,RI＞0.9。动脉供血不足:阴茎海绵体动脉直径＜0.7mm，PSV＜25cm/s静脉闭合不全：EDV＞5cm/s,RI＜0.75者多伴有静脉泄漏。勃起功能障碍(ED)的治疗非侵入性治疗-去除致病原因-心理咨询和/或心理治疗-口服药物治疗-负压环缩装置(VCD)侵入性治疗-尿道给药-阴茎海绵体内注射血管活性药物-阴茎假体植入-阴茎静脉/动脉手术负压缩窄环装置(VCD)阴茎假体阴茎海绵体内注射血管活性药物海绵体内注射血管活性药物（ICI、化学性假体）常用药物作用机制常心理性用剂血管性量神经性罂粟碱非特异性PDE，细胞内钙离子下降15mg30mg7.5mg酚妥拉明a受体阻滞剂，阻断张力性交感神经轴突活性，增加动脉流量1mg1mg1mgPGE11.与海绵体平滑肌的PGE1受体结合，激活鸟苷环化酶2.直接与血管上皮受体激活3.抑制交感神经末梢释的放去甲肾上腺素5ug10ug2.5ug效果：罂粟碱45%罂粟碱＋酚妥拉明70％PGE175%三者联合80%ICI亦是诊断手段之一。在无创治疗失败选用，但对严重血管瘤病者可能无反应。主要不良反应阴茎持续勃起和海绵体纤维化。药物持续勃起%纤维化%1.罂粟碱5.35.42.1＋酚妥拉明2.45.43.1+2＋PGE11.4少发生镰状细胞贫血、严重精神病以及严重全身性疾病不宜应用。尿道给药（二）经尿道药物治疗药物经尿道上皮进入尿道海绵体静脉再进入阴茎海绵体静脉，在海绵体平滑肌发挥作用，应配合缩窄环增加勃起硬度。目前已准予临床应用的有：前列地尔、MUSE。常见不良反应阴茎痛（10.8%~33%）、低血压（3.3%）、尿道轻微损伤（5.1%）、眩晕（1.9%）、女方阴道不适（偶见）。未见持续勃起、海绵体纤维化、尿道狭窄等报道。万艾可第一个经美国FDA认证的有效治疗男性勃起功能障碍(ED)的口服药万艾可作用机制NO=一氧化氮NANC=非肾上腺素能非胆碱能神经元-PDE5=5型磷酸二酯酶1.IgnarroLJ,etal.JPharmacolExpTher1981;218(3):739-749.NANCNO内皮细胞鸟苷酸环化酶cGMPGMP松弛GTPPDE5阴茎勃起万艾可抑制万艾可---出色的药代动力学特性与食品同服与否，对疗效无影响010020030040050060070080090004812162024Time(hr)ng/ml50mg100mg—口服后被快速吸收—通常在口服后25至60分钟内开始起效起效迅速口服后0.5-4小时内，在性刺激下，可促进勃起口服18-20小时后，万艾可已基本排出N=121.Dataonfile.PfizerPharmaceuticalsLimitedBeijing,BJ.Availableonrequest.020406080100重度轻度安慰剂万艾可中度万艾可对各种病情的病人均有效患者报告改善勃起的比例*总评题:治疗是否提高您的勃起功能?*P0.0001(%)*292名ED病人参与的历经一年的长期临床试验表明，万艾可始终显示明显疗效88%的患者报告勃起功能得到改善90%的患者在用药一年后仍表示愿意继续接受万艾可治疗万艾可—具有长期的疗效和依从性1.Dataonfile.PfizerInc,NewYork,NY.Availableonrequest.在21个安慰剂对照的临床研究中，共有来自全球3700名年龄在19-87岁的受试者万艾可组因不良事件中断治疗率与安慰剂组相比无显著差异因不良事件而中断治疗的比例3：万艾可—良好的耐受性和安全性1.Dataonfile.PfizerInc,NewYork,NY.Availableonrequest.2.5%2.3%中断治疗百分比%40302010安慰剂万艾可2.5%万艾可—良好的耐受性和安全性3：常见的不良事件通常是短暂的，性质为轻至中度按需服药，安慰剂对照、剂量可调整研究中，万艾可的不良事件发生率超过2%的不良事件万艾可安慰剂N=734N=725头痛16%4%面部潮红消化不良鼻充血尿道感染视觉异常腹泻头晕皮疹视觉异常：轻度和一次性，主要表现为视物色淡，但也有光感增强或视觉模糊，在这些试验中，只有一名患者因视觉异常而停药。1.Dataonfile.PfizerInc,NewYork,NY.Availableonrequest.10%1%4%2%7%2%3%2%3%0%3%1%2%1%2%1%万艾可（枸橼酸西地那非）应有注意事项最近6个月内患心肌梗塞、中风或威胁生命的心律失常的患者静息低血压（BP90/50mmHg）或高血压(BP170/110mmHg)的患者心力衰竭或冠心病不稳定性心绞痛的患者色素性视网膜炎的患者（少数此病患者有遗传性的视网膜磷酸二酯酶异常）阴茎背深静脉包埋术（2003年）手术适应症为静脉性ED，以背深静脉漏为主。手术特点是保留阴茎静态时的静脉回流，阴茎勃起时静脉受压从而提高勃起硬度，手术创伤轻，切口小、隐蔽，术后恢复快。有一定条件的中小医院可以开展该手术。左图阴茎海绵体造影，开始时手术部位的阴茎背深静脉通畅（箭头所指）右图当阴茎开始勃起时，箭头所指的部位阴茎背深静脉受压迫，从而提高静脉血流出阻力。性关系对治疗效果的影响社会状况急剧变动，人们的心理负担加重，于是崭新的心身医学应运而生。出现“生物——心理——社会医学模式”，它打破传统的生物医学模式，加强了医学和相关学科的交叉渗透。不懂得心理学和一定社会学知识的医生，是很难胜任象性治疗这样复杂的临床重任的。性治疗医生不仅要关心病人的肉体需要，也要关心他们的情感需要。夫妻性感集中