男性性功能障碍、不育节育

男性性功能障碍、不育节育南华医院泌尿外科符浩勃起功能障碍(ED)定义勃起功能障碍（ED）是指持续的，或反复不能达到或维持足够阴茎勃起以获得满意的性活动。其准确含义：1持续是指连续六个月以上的时间，偶尔一次或短时间勃起功能障碍不应被看做ED2如果对性生活质量非常满意,那么也不存在ED流行病学ED是一种常见病,多发病美国:ED就诊或住院,分别为40万和30万(1985)我国:40—70岁男性人群中,52%患有ED(郭应禄)全球:一亿多人患有EDED的影响1.多数常见的男性健康和生活问题,都会通过ED的方式先期表现出来2.ED损伤的不仅是男性的生理健康,更对男性的心理和精神造成巨大伤害ED的分类1.器质性:血管性、脊髓.骨盆.泌尿系的损伤,糖尿病.肾病.内分泌异常等2.心理性3.混合性国外:器质性和混合性占30---70%我国:器质性和混合性占20---50%上海:器质性和混合性占62.4%,心理性37.6%表3既往病史对ED患病率影响疾病nED患者数患病率(%)心血管系统64334653.8内分泌系统(糖尿病)906774.4消化系统4568618.9神经系统1407956.4呼吸系统43821549.1泌尿生殖系统21712758.5相关手术史(BPH653452.3尿道狭窄手术)X²检验，X²＝202.01，P0.005ED的诊断以往仅根据病人的主诉进行诊断.目前已广泛采用病史.体检及各种客观检查作为综合性诊断和分类的依据.表4国际勃起功能问卷表（HEF—5)在过去6个月中0分1分2分3分4分5分你对获得勃起和维持勃起的自信程度如何？很低低中等高很高你受到性刺激而有阴几乎没有少数几有时大多数时几乎总茎勃起时，有多少次无性或完全没次(远少(约一候(远多是或总能够插入？活动有于一半)半)于一半)是你性交时，阴茎插入没有几乎没有少数几有时大多数时几乎总后，有多少次能够维尝试或完全没次(远少(约一候(远多是或总持勃起状态？性交有于一半)半)于一半)是你性交时，维持阴茎没有困难困难困难有点不困难勃起时直至性交完成尝试极大很大困难有多大困难？性交你性交时，有多少次没有尝几乎没有少数几次有时(约大多数时候几乎总是感到满足？试性交或完全没有远少于一半一半)远多于一半或总是项目注:重度:5-7分中度:8-11分轻度:12-21分正常:22-25分≤21分应就医图1病史检查睾酮血糖、尿糖诊断性海绵体内注射完全勃起部分勃起或不勃起夜间阴茎勃起超声检查动脉正常无正常异常心理性神经性海绵体造影CM动脉造影勃起功能障碍诊断程序图海绵体病变静脉性动脉性注：为海绵体测压CMED的治疗三大突破性进展1罌粟碱海绵体注射(1982年),以后加用酚妥拉明,前列腺素E1三联药物注射2尿道內注射前列腺素E1(MUSE)(1996年)3枸櫞酸西地那非(1998年)ED是一种会损害身心健康,影响生活质量的疾病,因此必须加以治疗.ED的诊断和治疗技术目前已有长足进步.理想的治疗方法应具有简单,无侵入性,无痛苦,高成功率,副作用轻等特点.因此,患者不必存在心理负担,但应到正规医院与医师坦诚交流,以尽早获得正确安全的治疗.早泄的诊断和治疗一、概述（一）主诉还是病症？PE作为“主诉”时应属于某些男性射精表现的正常范围内变异，但也可能是医学或心理学上确定的病理性射精行为的表现；PE作为“病症”时是指一系列症状，并且可能引起一系列的“主诉”。对主诉和病症不加以区别的话，会导致对PE各种问题的错误理解。一、概述（二）早泄的定义理论上讲，如果一个男性能够正常控制射精，则其就不存在PE。PE可由两种不同方法来定义，即“客观标准”和“主观感受”。客观标准是实际射精持续时间和阴茎抽动次数；主观感受定义包括任何男性在其本人或伴侣“期望”的时间之前射精的情况，由于此类男性感到对射精“控制力降低”，和/或这种境况引起他的“困扰”、“不满意”或“人际交往困难”。三、诊断依据患者病史和性生活史。依据病史应将PE划分为原发性或继发性，确定PE是否是情境性的（在特定环境下或与特定伴侣）还是一贯性的。因而应特别关注射精持续时间、性刺激程度、对性生活和QoL的影响、以及药物使用或滥用情况。三、诊断PE定义有多个重叠之处，包括三项共有因子，致使其诊断具有多维性。依据IELT评价的射精时间自我控制感苦恼、射精功能障碍相关人际交往困难四、治疗由于4种PE综合征存在差别，其治疗方法也各不相同。原发性PE应该使用强效延迟射精药物治疗。存在争议的是否需要另外进行心理咨询。临床医生应该花时间和这些患者沟通，告诉他们目前对终生PE的认识，需要患者定期检查身体，特别是当每日使用SSRIs时。四、治疗局部麻醉药物治疗局部应用可降低龟头敏感性、进而延迟射精潜伏期，却不会对射精快感产生不良影响。1.利多卡因-丙胺卡因霜：TEMPE是一种用于治疗早泄的利多卡因7.5mg+丙胺卡因2.5mg气雾剂，现已完成一项II临床研究。TEMPE-治疗组的阴道内射精潜伏期由基线时的1min延长至4.9min，而安慰剂组则由基线时的0.9min延长至1.6min(p0.01)。利多卡因-丙胺卡因可在5～10min内渗透至阴茎头内，但却不会轻易穿透未受损的角质化皮肤、导致阴茎麻木和。四、治疗选择性5羟色胺再摄取抑制剂选择性5羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）常用于治疗心境障碍，但因该药可延迟射精，故而被广泛应用于PE进行非适应症治疗。与抑郁症治疗一样，SSRIs治疗PE时也需在给药后1～2周才起效。SSRIs每日治疗方案已成为PE治疗的首选。四、治疗磷酸二酯酶5抑制剂：多项最新研究均为PDE5抑制剂的PE治疗疗效提供了支持。这些药物可通过改善勃起功能而减少患者对性功能的焦虑感，并使勃起的性刺激阈值下调至较低水平，而要达到射精阈值则所需较高的性刺激水平。对于参与这一作用的大多数机制仍处于推测阶段。男性不育和节育一、男性不育的定义世界卫生组织推荐，夫妇婚后同居1年以上，未用任何避孕措施，由男方因素造成女方未孕者，称为男性不育症。精囊液前列腺液精浆睾丸、附睾、输精管、尿道旁腺、尿道球旁腺分泌二．精液的组成精子约5%精液精浆约95%精液的一般特征2．外观和气味气味正常有粟花和石楠花刺激性腥味，是由前列腺产生。外观正常呈灰白色，厚稠胶冻状，放置一段时间，自行液化呈半透明乳白色。1．量正常2~6ml，平均3.5ml。小于1ml，视精液减少、无精症，见于精囊腺和前列腺病变。大于8ml，精子浓度低。新版手册制订的参考值范围参数参考值下限精液体积（ml）1.5（1.4-1.7）精子总数（106/次射精）39（33-46）精子密度（106/ml）15（12-16）总活动率（PR+NP，%）40（38-42）前向活动率（PR，%）32（31-34）存活率（存活精子，%）58（55-63）精子形态学（正常形态，%）4（3.0-4.0）其他参数pH≥7.2过氧化物酶阳性白细胞（106/ml）1.0MAR试验（附着粒上的活动精子，%）50免疫珠试验（附着珠上的活动精子，%）50精浆锌（μmol/射精）≥2.4精浆果糖（μmol/射精）≥13精浆中性葡糖苷酶（mU/射精）≥20二、输精管道梗阻1.先天性输精管道缺如2.生殖道感染——附睾结核3.生殖道外伤4.输精管结扎不育症治疗1.去除病因2.性生活指导3.内科药物治疗：（1）激素治疗：克罗米芬——促进FSH分泌HCG——促进睾酮分泌睾酮——促进精子发生溴隐亭——治疗高泌乳素血症（2）辅助用药：Vit-E；锌；（3）免疫抑制剂——治疗免疫性不育（4）抗感染——治疗生殖道感染4.外科治疗：外生殖器矫形；精索静脉结扎；输精管再通。5.中医中药:6.辅助生殖：人工受精；试管婴儿。合理选择辅助生殖技术参考文献：陈振文，谷龙杰.精液常规参数与ICSI的指征.生殖医学杂志，2009，18（3）：206～208.AIH适应证：1.轻中度少精子症或弱精子症，且非严重畸形精子症；2.精液液化异常；3.因性功能障碍而不能在阴道内射精的，如严重早泄、勃起功能障碍、逆行射精、严重尿道下裂、生殖器畸形等；4.排卵障碍（如PCOS）、子宫内膜异位症经单纯药物处理不受孕者；5.免疫性不育；6.不明原因不育。IVF-ET适应证：1.女方各种因素导致的配子运输障碍；2.排卵障碍经过常规促排卵结合人工授精治疗无效、不明原因不孕症和免疫性不孕经过3个IUI周期治疗失败者；3.盆腔子宫内膜异位症，经药物及手术治疗无效者；4.轻、中度少弱精子症，合并严重畸形精子症；5.轻、中度少弱精子症，无严重畸形精子症，最多经4～6个IUI周期治疗失败的；6.免疫性不育或不明原因不育，最多经4～6个IUI周期治疗失败的。ICSI适应证：(1)极度少精子症、弱精子症或畸形精子症；(2)严重的少、弱、畸精子症(密度5×106／ml，活力(a+b)10％，正常形态率5％)，不能回收到足够数量的前向运动精子；(3)不可逆的梗阻性无精子症；(4)生精功能障碍(排除遗传缺陷疾病所致)；(5)免疫性不育，行常规IVF－ET治疗失败的；(6)不明原因不育，行常规IVF—ET治疗失败的；(7)精子顶体功能异常；(8)需行植入前胚胎遗传学检查的。男性不育患者生活、饮食注意事项（1）选择优质蛋白质及富含精氨酸的食物。蛋白质是男性体内产生精液中精子的主要物质，如：瘦肉、猪脊髓、狗肉、鳝鱼、海参、蟹黄冻豆腐、花生、核桃、（2）补充各种维生素。（3）适当增加富含性激素的食物；禽蛋、人胎盘、脐带、羊肾、猪肾（4）摄入各种矿物质和微量元素。如锌、磷、钙、贝壳类、牡蛎；精子稀少的男子尤其要多吃鱼虾、海参、紫菜、海带及骨头汤、禽蛋、木耳、山药、苹果、核桃、蜂蜜、桂圆、洋葱、大蒜、冬瓜、蚕豆、黄花莱、葡萄、红糖等富含上述元素的食物。（5）尽量少饮用纯净水、碳酸饮料；少食用膨化食品、芹菜、雪里蕻；（6）规律、和谐性生活；心情愉快；远离电视、电脑等具有放射线的家电；少用化妆品及染发剂；拒绝热水泡澡及桑拿；（7）尽量不穿牛仔裤、化纤及大红大紫内裤，不久坐、不憋尿。（8）戒烟、戒酒，少食辣椒！男性节育方法1、避孕套避孕套最初称为阴茎套，是为了预防性传播疾病，用在避孕用途中已有250年历史。17世纪后叶，阴茎套是由鱼皮制成。19世纪初，硫化橡胶与润滑剂配合使用。二战前，用羔羊或鲨鱼的盲肠制成。近年，阴茎套由乳胶制成并含有杀精剂，最新材料为聚氨酯。理论上避孕套避孕失败率为0.4％-2％。避孕套使用简便，用法得当避孕效果良好，无毒副作用，价格便宜。便于推广。阴茎套(condom)用前排去贮精囊内空气阴茎软缩前捏住套口取出防止性疾病传播2.性交中断(体外排精)上个世纪就已袭用的这个方法，是目前已知的最古老的避孕方法，在《圣经》、《古兰经》和《塔木德经》上均有记载。在上世纪，欧洲和北美洲依靠此法完成了人口从高生育率至低生育率转变。但是这个方法影响性生活质量，可能对某些人产生心理压力，造成早泄、勃起功能障碍等。并且避孕失败率较高，往往在阴茎抽出阴道时已有少量精液流入阴道内而造成意外妊娠。三、男性绝育术常用的手术方法：有输精管结扎、栓堵、粘堵、电凝术等方法。避孕原理：手术阻断输精管，阻止精子进入精液，房事后卵子不会受精的永久性节育方法。男性绝育术——输精管结扎手术输精管分离钳输精管固定钳输精管提出钩男性绝育术——输精管结扎手术