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学校结核病疫情流行病学调查与应急处置宿州市疾病预防控制中心李家泉一、背景3近年来全国各地在校学生结核病疫情2003年河南省某中学同时发生100多名肺结核患者；2006年辽宁省某中学同时发生64例肺结核病例；浙江省温州市2006年高考后24名学生因患肺结核病而不能被录取；2008年12－2009年4月河南省禹州市第五高级中学发生23例肺结核患病；2008年11月－2009年1月秦皇岛市昌黎县第一中学39名学生患病；2009年2月浙江省天台县天台中学25名学生，其中高三（19）班发现21例；2009年4月云南省金平县第一高级中学发生40例肺结核病例；2011年12月-2012年3月辽宁省丹东市振安高中报告病例8例；2012年2月-3月湖北省十堰市竹山县二中报告病例13例；近年来安徽省学校结核病疫情2009年合肥35中发生藏族学生结核病病例；2010年12月芜湖田家炳中学发生藏族学生肺结核病例；2011年4月怀宁县二新安中学发生学生结核病聚集性病例；2011年4月-6月合肥三联职业技术学院发生学生结核病聚集性病例；2012年3-4月巢湖市烔炀中学高三（4）班发生15例肺结核患者；2012年5月泾县二中发生29例结核病患者，学生病例26例，教师3例；全国1-7月共报告6起结核病结核病突发公共卫生事件，安徽占2起。社会舆情——媒体社会舆情——论坛（家长）我省将结核病列入新生体检必查项目二、学校结核病特殊性与特点肺结核病具有传染性强、病程长等特点，对患病学生正常学习和生活有很大影响。学校是传染病易患人群集中的场所，也是传染病的集散场所，易引起传染病暴发。因此，必须充分认识学校肺结核病防治工作的重要性与紧迫性，不断加强和督促学校落实肺结核病防治措施，严防肺结核病在学校的暴发。人群密集、居住拥挤，易引起结核病传播和感染青少年是结核病好发年龄跨地区的人员交往大中学生处于心理生理发育期，免疫功能不稳定营养差、学习压力大、自我保健意识差校医的诊疗水平大环境国内疫情：高负担国家，仅次于印度，近一半感染，传染病死因第一安徽疫情：高负担省份，大量传染源+隐性感染+三大挑战微环境学校是结核病流行和暴发的易发场所机构职责校领导不重视、健康教育及相关制度不到位，医疗机构诊治不规范（一）学校结核病的敏感性▲由于对结核病的不太了解，易产生恐惧心理而引起敏感性,易引起学校、社会的恐慌和新闻媒体的关注▲主观认为学校的学生就不应该得结核病▲媒体的敏感：不明真相情况下的误导，易使事态发展家长的敏感：易聚集传惑，引起社会的影响学生的敏感：易通过现代化的通讯工具（网络、电话等）传播不正确的信息学校的敏感：不配合、不报告、不管理（二）学校结核病的政治性▲防控结核病是政府行为，关系民生；▲承担政治压力，担当责任；▲容易引起社会影响；▲敢于正视学校结核病，积极发现病人；▲敢于正视与新闻媒体合作，正面宣传，正面导向。（三）学校结核病的易感性▲学生是一个特殊的群体，人员密度大、相互接触较密切；▲他们正处于身心发育阶段，学习紧张和集体生活；▲学生住宿、生活、卫生条件比较差；▲一旦发生结核病疫情，如处理不及时，易造成学校结核病暴发。（四）学校结核病的隐蔽性▲大部分患者无自觉症状；▲有症状，继续扛着上学；▲边偷偷治疗，边继续上课；▲隐瞒、谎报病情。（五）学校结核病的传染性◆学生自身特点；◆学校环境特点；◆有患病的学生；◆不进行有效治疗；◆容易传播流行。（六）学校结核病的特殊性▲多发生在高年级，尤其是即将毕业的学生（高中生等）；▲多数能够找到传染源，即第一例患病的学生；▲患病班级的强阳性感染率非常高，高出20%有提示作用；▲短时间内集中发病人数较多（半年内）；▲多来自贫穷、边远、结核高发地区，大学多为省外等的输入性病例；▲有诱发的共同因素（升学、考研、就业、贫困等）；▲有传染性患者发现的学校，会持续有患病学生的发现。（七）学校结核病的特点1.学生结核病早期症状不典型、体征不明显，甚至无自觉症状，易忽略；2.一部份学生是通过体检才发现患有肺结核而就诊；3.好发年龄一般在12岁以上的中学生居多；4.学生患者治疗效果好，治愈率高；5.人群集中，易发生暴发流行。三、学校结核病疫情处理疫情监测与追踪县（区）疾病预防控制中心结防机构肺结核专报管理人员，一旦发现肺结核病例有暴发疫情，立即组织力量赶赴现场，对临床诊断及疑似病例进行流行病学调查，掌握有关信息。肺结核病的流行病学调查包括对肺结核病临床诊断病例的个案调查及疑似病例、密切接触者的追踪调查，调查时使用统一的《肺结核病个案调查表》，追踪人员应在3天内完成。报告内容在报告学校肺结核疫情时，要详细报告事件发生的时间、地点、波及的范围、人数、已经采取的措施、下步工作计划等。报告时限和程序当发生肺结核暴发疫情时，疫情暴发单位应在24小时内向县（区）疾控中心报告疫情，并启动疫情处置程序。信息分析与预警市、县（区）疾病预防控制中心负责肺结核病监测信息的日常汇总工作，定期对监测信息进行综合分析与评估，适时提出疫情预警建议。处置总体原则：边调查、边处理、边完善。结核病疫情的核实核实发病人数核实诊断寻找传染源：根据发表时间推断首发病例，确定筛查范围痰菌检查进行胸片了解病史（一）散发病例1、书面通知学校：各级结防机构发现并确诊学校教职员工和学生的活动性肺结核病人和结核性胸膜炎后，要书面通知所在学校,并提出防控措施。2、开展密切接触者筛查：由校医负责立即对其密切接触者（同班、同办公室和同寝室）进行肺结核可疑症状者筛查，特别要注意不明原因缺课（未上班）者的筛查，确定其中咳嗽、咳痰2周以上或咯血等肺结核可疑症状者。三天内将核实无误的信息向结核病防治机构报告，并负责组织所有可疑症状者在一周内到当地结防机构接受检查。3、检查方法：同《指南》“接诊和诊断程序”。4、检查结果处理：检查结束后,未再发现新的肺结核病人或发现新肺结核病人但病人总数不足3例或即使总数达到3例及以上,但无流行病学关联的,按指南要求落实治疗管理措施，对已经构成暴发疫情的，应按暴发疫情处理。（二）暴发疫情1、报告：各级结核病防治机构发现学校暴发或疑似暴发结核病疫情后，要立即以书面形式报告当地卫生和教育行政部门，同时通知所在学校。2、核实：结核病防治机构要立即派人深入学校，调查了解肺结核患者之间是否存在流行病学关联，即相互之间有无明确的密切接触史等，填写《学校暴发疫情预警信息及现场调查核实结果》，见附件。如果患者之间不存在流行病学关联，则按散发病例处理，如果存在流行病学关联，则执行下述程序。核实疫情：凡是确诊3例及以上肺结核患者，疾病预防控制机构应立即派人深入学校，调查了解肺结核患者之间是否存在流行病学关联，即相互之间有无明确的密切接触史等，填写《学校暴发疫情预警信息及现场调查核实结果》（见附件）。核实后的初步报告：核实工作结束后，凡有3例及以上的肺结核患者，无论是散发还是暴发疫情，县市区疾病预防控制中心均在24小时内书写初次报告报市疾病预防控制中心。初次报告内容包括疫情发生时间、地点、患病人数、报告患者的详细信息、现场初步核实结果及下一步处理建议等。根据《学校结核病防控工作规范》规定：一所学校在同一学期内发生10例及以上有流行病学关联的结核病病例，或出现结核病死亡病例时，分管该校的县级卫生行政部门应当考虑是否构成突发公共卫生事件，并按《国家突发公共卫生事件应急预案》等规定，核定事件，并确定事件级别。县级以上卫生行政部门也可根据防控工作实际，按照规定工作程序直接确定学校结核病突发公共卫生事件。处置通报县级疾控中心核实无误后，向学校教育主管部门通报疫情，以及下一步处置程序。学校及时按照疾控机构要求进行各项准备工作，配合疫情处置。必要时，请求上级业务主管部门提供技术援助现场前的组织与准备人员安排：成立现场疫情处理工作小组包括流行病学医生、临床医生、检验、健康促进和管理人员等，分为现场调查组、现场处置组和卫生宣教组等，明确人员分工。领导小组：负责各部门间的协调；流行病学调查小组：个案调查、密切接触者调查；临床诊断小组：患者/疑似患者诊断与治疗。物资筹备：准备现场调查处置的必要物资X线流动车、痰涂片材料、PPD皮试用品、抗结核药物；记录本、调查表、宣传材料；消杀药品和器材、个人防护用品等。制定现场调查处置方案包括调查目的、对象、方法、内容、拟采取控制措施及评价方法等现场调查前，县级结防机构与学校要密切配合，共同做好事件发生所在地学校的卫生宣传工作，一定要设有学生或家长咨询机构。宣传的目的：使学校师生能够正确认识结核病，如实提供有关情况，主动配合接受检查。消除事件发生所在学校师生的恐慌心理，维持学校正常的教学和生活秩序。宣传形式：由专家进行结核病知识专题讲座、座谈交流及心理咨询，同时可发放卫生宣传材料。现场调查前的卫生宣教现场前的组织与准备结核病健康教育核心知识（模板）在不同人群和环境中，对结核感染预防控制的健康教育内容有不同的要求，需要有与之相适应的健康教育内容。原则上应把结核感染预防控制内容进行系统的归纳，在不同的人群和环境中有重点地使用。1.结核感染预防控制工作是政府的职责。加强对结核感染预防控制的领导，制定政策、配备人员、保障经费和监督管理等。2.肺结核是一种严重危害人们健康的慢性呼吸道传染病，主要通过患者咳嗽、打喷嚏或说话时向空气排出大量飞沫核传播。3.肺结核的主要症状有咳嗽、咳痰，或痰中带血丝，咳嗽、咳痰）2周，此时应高度怀疑得了肺结核。4.怀疑得了肺结核，应到县（区）定点医疗机构进行检查和治疗。5.痰菌阳性的肺结核患者是主要的传染源。影响的主要是长期生活在一起的人（如家人、同班或同寝室同学、同租者等）6.加强个人防护。结核病患者应佩戴外科口罩，高暴露环境的医务人员需要佩戴医用防护口罩，如N95口罩等。7.容易受到结核分枝杆菌污染和传播的环境需经常进行通风和消毒等处理。8.养成良好的卫生习惯和生活习惯。不要正对他人咳嗽或打喷嚏，咳嗽时用手帕或纸巾、衣袖等遮住口鼻，把含有痰液的痰盂、手帕或纸巾进行消毒或烧埋处理：加强锻炼，平衡膳食，保持心情舒畅等，均能够有效预防结核感染和发病。9.尽可能不到高危险暴露场所、通风不良的密闭环境，以及人群聚集的公共场所，或尽可能缩短在这些场所的停留时间。10.结核病可防、可控、可治。只要坚持正规治疗和坚定信心，结核病是可以治愈的；不规范治疗容易形成难治的耐药结核病，甚至产生广泛耐药结核病。现场流行病学调查召开座谈会，了解疫情发生和处理过程。在当地政府的组织协调下，疫情应急处理小组抵达现场后，立即召开由教育主管部门领导、卫生行政部门领导、校医、学生、教师等代表参加的座谈会，听取疫情发生情况和处理过程汇报。四、流行病学调查调查步骤在暴发疫情的调查处置过程中时应遵循边调查、边处理、边完善的原则。1、从清除疫源地的目的出发，调查时要注意以下问题：（1）核实诊断：不同疾病有不同的传播途径、传染期等，采取的预防措施也不相同，如果没有正确的诊断，会贻误预防控制措施的实施，使疾病继续蔓延或流行。因此，调查时应首先核实原有诊断，查阅病历，化验记录，必要时亲自问病史，体检检查，采取标本作检验，进行临床会诊，还要结合流行病学资料确定诊断。（2）确定疫源地的范围：根据发病日期可以确定病人排出病原体的日期（传染期），查明病人在此时期内的活动范围，带病原体的排泄物污染了外界何种物品、污染范围，从而判断可能受传染的其他人和疫源地范围，登记接触者（包括其姓名、性别、年份、职业、住址等），查明接触方式及时间，以判断哪些人应该接受医学观察或留验（如对传染性非典型肺炎接触者的调查），哪些人应该接受预防接种、被动免疫或药物预防，是否应该进行消毒、杀虫以及其范围，应该进行何种检验等。（3）查明本疫源地内促进或抑制本病传播、蔓延的条件，以及可能的传播途径。以便采取措施有效地控制与消灭疫源地。2、从查明查病例发生的原因出发，应查清的问题：（1）查清引起本病例的传染源：首先确定本病例受感染的时间，即从该病人发病日期往