25如何看心电图

第四章心电图简介学习要点提示1、心电图导联及连接方式、导联轴、心电向量与心电图的关系2、心电图各波段的组成与命名、测量方法、正常值范围3、心电轴的概念、心电轴的测量方法及临床意义4、心电图检查临床应用范围、操作步骤与注意事项5、房室肥大、心肌缺血、心肌梗死的心电图变化及特征6、期前收缩、阵发性心动过速、房颤、房室传导阻滞心电图心电图（Electrocardiogram,ECG)心肌在机械收缩前,首先产生电激动,在电激动过程中所产生的生物电流能经组织传导到体表各个部位,如果利用心电图机将这种微小生物电流记录下来,并加以放大,形成一连续曲线，称为心电图。心肌电生理特性兴奋性自律性传导性收缩性ECG心脏特殊传导系统教学内容心电发生原理及心电向量心电图形成机理正常心电图心电图检查及心电监护的应用及操作异常心电图第一节心电发生的原理与心电向量教学目标掌握心电图各导联的连接方式了解导联轴、心电向量与心电图形成的关系心电发生的原理心肌细胞的电激动过程单个心肌细胞除极与复极的心电波形心电向量及心电向量环（一）心电向量（二）瞬间综合心电向量（三）立体心电向量第二节心电图形成机理常规心电图导联导联：在人体不同部位放置电极，并通过导联线与心电图机电流计的正负极相连，这种记录心电图的电路连接方法。常规心电图导联肢体导联系统—反映心脏矢状面情况双极肢体导联：ⅠⅡⅢ加压单极肢体导联：avRavLavF胸前导联系统—反映心脏水平面情况包括：V1、V2、V3、V4、V5、V6标准导联I导联正极_左上肢，负极_右上肢。II导联正极_左下肢，负极_右下肢。III导联正极_左下肢，负极_左上肢。IIIⅢ加压单极肢导联aVR:正极_右上肢(R),负极:中心电端aVL:正极_左上肢(L),负极:中心电端aVF:正极_左下肢(F),负极:中心电端aVRaVLaVF胸前导联导联正电极位置V1胸骨右缘4肋间隙V2胸骨左缘4肋间隙V3V2与V4的中点V4左锁骨中线与5肋间隙交点V5V4水平与腋前线交点V6V4水平与腋中线交点附加导联连接方式同胸导联，其正极:•V7_左腋后线V4水平处•V8_左肩胛线V4水平处•V9_后正中线左侧脊柱旁V4水平处•V3R_右胸V3处•V4R_右胸V4处•V5R_胸V5处负极:中心电端导联定位组左室导联组:V5、V6过渡区:V3、V4右室导联组:V1、V2心电图导联临床心电图机,通常己将导联线作好了标记,分为红、黄、绿、黑、白五种。其对应关系为：红色__右上肢；黄色__左上肢；绿色__左下肢；黑色__右下肢（与心电图机地线相连）；白色__放置前胸指定位置心电图描记的顺序通常是：I—II—III—aVR—aVL—aVF—V1—V2—V3—V4—V5—V6.第三节正常心电图教学目标熟练掌握心电图的测量方法掌握心电图纸的组成及意义掌握心电图各波、段、间期的组成与命名掌握心电图各波、段、间期的正常范围了解心电轴检测方法、钟向转位的评估心电图各波段组成示意图1、根据波的相对大小分别用Q、R、S或q、r、s、表示波幅＜5mm的用小写q、r、s;波幅≥5mm的用大写Q、R、S。R波：首先出现的位于参考水平线以上的正向波Q波：R波之前的负向波S波：R波之后的第一个负向波R’波：S波之后的正向波S’波：R’波之后的负向波QS波：QRS波只有负向波QRS波群的命名原则QRS波群的命名原则2、每个波的成立必须是这个波超过基线，若未超过基线的称为粗钝或切迹。3、缺哪个波就略去那个波的符号，如qR4、哪个波重复就重写那个波的符号，并加“’”如qRsr’QRS波群的命名常规心电图的波形组成和测量示意图心电图的测量方法一、电压、时间的测量1、各波时间的测量:横向距离：代表时间，通常采用25mm/s纸速记录，故1小格=1mm=0.04秒•测量各波时间：从波形起点内缘量至终点内缘•测量各间期：选择波幅最大、波形清楚的导联心电图的测量方法2、各波振幅(电压)的测量纵向距离：代表电压，通常定准电压为1mV=10mm，故1小格=1mm=0.1mV•测量正向（向上）：从基线的上缘量至波顶；•测量负向（向下）：从基线的下缘量至波底•基线为T-P段心电图的测量方法3、各间期的测量•P-R(或P-Q)间期:从P波的起点测至QRS波群的起点•Q-T间期:从QRS波群的起点测•至T波的终点心电图的测量方法4、ST段移位的测量:以J点后0.04s处为准•ST段抬高的测量：从等电位线的上缘量至ST段的上缘;心电图的测量方法•ST段下移的测量：从等电位线的下缘量至ST段的下缘心率的计算测量P-P或R-R间隔的时间,以秒为单位,再以此去除60,即为心率.其计算公式为:60心率（次/分）=--------------R-R或P-P间期如有心律不齐,则需测量5个以上(房颤时需连续测量10个)的P-P或R-R间隔,取其平均值,然后计算出心率.各波段电压及时间的测量示意图各波段电压及时间的测量示意图平均心电轴的检测概念：指左右心室除极的过程中全部瞬间向量的综合。通常用心电轴与Ⅰ导联正侧端所构成角度表示用心电轴偏移的方向.测定方法：•查表法：分别测出Ⅰ导联和Ⅲ导联QRS波群电压差值(R波电压减Q波及S波)，查心电轴表•作图法平均心电轴的检测目测法:根据Ⅰ与Ⅲ导联QRS波群的主波方向大致估计心电轴有否偏移Ⅰ↑Ⅲ↑____电轴不偏(尖朝天，则不偏)Ⅰ↓Ⅲ↑____电轴右偏(尖对尖，向右偏)Ⅰ↑Ⅲ↓____电轴左偏(口对口，向左走)心电轴目测平均心电轴的临床意义正常人：0~+90°轻度左偏：0~-30°，见于横位心及左室肥大显著左偏：-30°~-90°，见于左前分支阻滞轻度右偏：+90°~+110°，见于垂位心及右室肥大重度右偏：+120°，见于左后分支阻滞、重度右室肥大钟向转位定义：指心脏沿其长轴旋转。(长轴：自心基的主动脉根部至心尖)从心尖部朝心底部方向观察。分类：钟向转位临床意义顺钟向转位：见于右心室肥大、肺气肿、肺心病。逆钟向转位：见于左心室肥大(轻度)。心电图各波段的正常范围和临床意义P波P-R间期QRS波ST段T波QT间期U波P波P波:为左右心房的除极波形方向：窦性心律Ⅰ、Ⅱ、avF,V4-V6导联直立；aVR导联倒置时限：＜0.11秒电压：＜0.25mV（肢导联）＜0.2mV（胸导联）临床意义:P波高尖:见于右心房肥大;P波增宽:而呈双峰多为左心房肥大。逆行P波:Ⅱ、avF倒置avR导联直立表示激动起源于房室交界区P波P-R间期P-R间期:代表房室传导时间正常值:0.12~0.20sP-R间期延长:见于一度房室传导阻滞P-R间期缩短:见于预激综合征QRS波群QRS波群:代表左右心室除极波形.1、时间0.06~0.10秒，＜0.12秒2、波形和电压因导联不同而异I、II、V4~V6导联主波:向上avR、V1导联主波：向下V1、V2导联不应有Q(q)波，(可呈QS)；Ⅰ、Ⅱ、avF、V4~V6导联不应有Q波(可有q波)V1至V6：R波逐渐变大，S波逐渐变小，R/S:V1、V21,V4~V61,V3≈1正常心电图胸前导联QRS波群特点QRS波群•RaVR0.5mV;RaVL1.2mV;RaVF2.0mV,•RV11.0mV,RV52.5mV•RV1+SV51.05mV•RV5+SV14.0mV(男),3.5mV(女)。如超过上述值,要注意有无心室肥大。QRS波群3、Q波:振幅＜1/4同导联R波,时间0.04s。V1、V2导联不应出现q波,但可呈QS型。如超过正常范围的Q波称为异常Q波(病理性Q波),常见于心肌梗死。4、低电压:三个标准导联或三个加压单极肢导中,每个导联的正负向波的绝对值相加0.5mv.见于肺气肿等.J点和ST段J点:QRS波群的终末与ST段起始之交点,大多数在等电位线上.ST段:代表心室除极结束至复极开始的一段时间。1、正常范围：所有导联ST段下移0.05mVST段抬高:V1-V20.3mV;V30.5mV;肢导联及V4-V60.1mVJ点和ST段2、临床意义：ST段下移0.05mV提示心肌缺血和心肌损伤;ST段抬高超过正常值见于急性心肌梗死、变异型心绞痛、急性心包炎等。*ST段下移*T波T波:为心室复极的波形。1、形态：宽圆钝,两支不对称，上升支平缓，下降支陡2、方向：与QRS波群主波方向基本一致。3、电压：T波1/10R波(R波为主的导联),1.2mv。4、临床意义:T波低平或倒置：见于心肌缺血、心肌损伤、低血钾等；深倒而对称的T波称为冠状T波,多见于冠状动脉供血不足。T波显著增高：见于心肌梗死早期、高血钾。QT间期Q-T间期:代表心室除极与复极所需的时间.1、正常范围：心率在60~100次/分，约0.32-0.44s2、临床意义：•Q-T延长见于低血钾、低血钙、心肌损伤等；•Q-T缩短见于洋地黄效应、高血钙等。U波U波：心室后继电位，机理不清1、正常值：正常人可无U波，如有应较低小，方向多T波一致,电压应显著小于T波2、临床意义：•明显增高，见于低血钾•倒置，见于高血钾、心肌梗死等正常窦性心律特征窦性P波规律出现,P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4~V6导联直立,aVR导联倒置P-R间期0.12~0.20s频率60~100次/分P-P间期之差0.12s正常窦性心律示例第四节心电图检查及心电监护的应用及操作心电图检查的应用及操作一、临床应用对各种心律失常具有肯定的诊断价值。是诊断急性心肌梗死的重要手段，并且可明确梗死的部位、范围以及演变过程。提示心肌缺血、损伤，协助临床诊断冠心病、心肌炎、心包炎等。提示心房、心室肥大，对某些心脏病有辅助诊断价值。观察某些药物（如洋地黄、奎尼丁等）和电解质紊乱（如血钾过低或过高）对心脏的影响。对手术和危重患者提供监测，对人工心脏起搏器的安装和随访提供有价值的资料。心电图检查的应用及操作二、操作步骤与注意事项1、受检者准备2、安置导联3、描记前准备4、记录心电图5、描记定毕心电图检查的应用及操作三、心电图的阅读分析1、一般性阅读分析:了解定准电压是否准确,个别导联有无减半电压;各导联有无接错及标记错误;注意有无伪差,如基线不稳、交流电干扰等。2、判定心律及心率：首先找P波,确定心律(窦性心律或异位心律),然后测P-P或R-R间期,以确定心房率或心室率。心电图检查的应用及操作3、判断心电轴：根据Ⅰ、Ⅲ导联QRS波群心主波方向和振幅，确定心电轴有无偏移4、观察和测量：通过观察与测量各导联的P波、QRS波、ST段和T波的形态、方向、电压、时间及其相互间的关系，测量P-R间期及Q-T间期根据结果判定是否正确。5、根据胸导联波形，定钟向转位。心电图检查的应用及操作6、作出心电图诊断。（1）基本心律（2）心电轴（3）钟向转位（4）心电图结论：正常大致正常不正常（心律、传导、房室肥大、心肌等方面）第五节异常心电图教学目标掌握常见异常心电图的特征（心肌缺血、心肌梗死、各种常见心律失常）熟悉药物、电解质对心电图的影响了解心电图的分析方法和步骤教学内容心肌缺血心肌梗死常见心律失常心肌缺血的心电图特征1、ST段下移：一般为下斜型或水平型,下移≥0.05mV（心内膜下心肌缺血）2、ST段抬高：多为一过性（心外膜下心肌缺血）3、T波异常：在QRS主波向上导联T波低平、双相、倒置（常见于心外膜下心肌缺血）偶为T波对称高耸（常见于心内膜下心肌缺血）对称性T波倒置或高耸价值较大心内膜面缺血T对称性高耸直立心外膜面缺血T对称性倒置心肌梗死特征性变化:1、坏死型改变：病理性Q波2、损伤型改变：ST段弓背上抬3、缺血型改变：T波改变心肌梗死分期：•早期（超急性期）：ST段上抬，T波高耸；数分钟~数小时•急性期：病理性Q波:ST段上抬，T波变化；数小时~数周•近期（亚急性期）：病理性Q波，ST段回到基线，T波变化；数周~数月•陈旧期（愈合期）：病理性Q波，ST段回到基线，T波不再变化；3~6月后心