20180120致命性心律失常的识别与治疗

致命性心律失常的识别与治疗心律失常概述心律失常是最常见的一种临床病理现象，每个人都会有心律失常发生。正常人频率55-90次/分（60-100次/分）[全国心电学会]心律失常概述心律失常类型：起源于窦房结：窦速、窦缓、窦性停搏、窦房传导阻滞起源于心房：房早、房速、房扑、房颤、房内阻滞起源于房室交界区：早搏、逸搏、心动过速、房室传导阻滞起源于心室：室早、室性逸搏、室速、室扑、室颤、室内阻滞、心室停搏致命性心律失常定义：严重的有致死可能性的心律失常称为致命性心律失常。提纲什么样的心律失常会致命致命性心律失常的识别和分类常见致命性心律失常的ECG表现致命性心律失常的处理原则、方法及常用药物临床上几种常见心律失常的处理心律失常的致命性引起血液动力学状态不稳定：包括进行性低血压、休克、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、晕厥、意识障碍等。致命性心律失常的识别及分类心动过速–QRS波群宽窄–心律规整–有无QT延长或预激综合征史心动过缓–窦缓、窦停–阻滞窦房阻滞房室阻滞心动过速分类–窄QRS波形心动过速（QRS＜0.12秒）常见于窦性心动过速、房扑、房颤、房室结折返性心动过速、附加旁道介导的心动过速、房性心动过速。（均为室上性）–宽QRS波形心动过速（QRS＞0.12秒）常见室性心动过速(单形、多形）、室上性心动过速伴差异性传导、束支传导阻滞、预激综合征（旁路前传的心动过速）快速鉴别致命性心律失常要诀快慢宽窄PR齐常见致命性心律失常ECG室上性心动过速房颤、房扑预激综合征室性心动过速：单形、多形室颤、室扑窦性停搏、窦性心动过缓房室传导阻滞（II度II型以上）室上性心动过速阵发性房颤心房扑动预激综合征WPW预激综合征的ECG特点PR间期Delta波QRS间期WPW短有长LGL短无正常Mahaim正常有长LGL型预激综合征房颤伴预激室性心动过速室性融合波RonTRonT尖端扭转型室速室速、室颤窦性停搏，交界性心律II度II型房室传导阻滞III度房室传导阻滞致命性心律失常紧急处理原则首先要确认的情况–有无血流动力学改变：血压下降、急性意识改变、进行性严重缺血性胸痛、充血性心力衰竭、休克–合并的基础疾病和诱因原则–纠正血流动力学障碍，挽救生命–去除病因及诱因，同时兼顾基础病的治疗。治疗心律失常时要评估的项目各脏器疾病及功能–心脏：病窦（慢快综合征）、预激（伴房颤）、长QT综合征、心、肺、肾功能、急性冠脉综合征等原用药物–洋地黄类、阻滞剂、胺碘酮血电解质致命性心律失常的紧急处理方法心动过速：–电复律和/或胸外按压＋药物心动过缓：–胸外按压和/或紧急体外心脏起搏＋药物药物–抗心律失常药物：–非抗心律失常药物：钾、镁、洋地黄类、腺苷心动过缓治疗阿托品–首次剂量：0.5mgiv；可在3－5分钟内重复给药0.5-1.0mg，直至总量达0.04mg/kg或总剂量为3mg–可以气管内给药–青光眼、老年前列腺肥大者禁用–对发生在结下部位的阻滞无效心动过缓治疗其他可选择的药物-多巴胺、肾上腺素、异丙肾上腺素可用于阿托品无效或不适用的症状性心动过缓患者，也可用于起搏前的过渡。-多巴胺可单独使用，也可与肾上腺素合用。-合并急性冠脉综合征时慎用。-多巴胺：2－10g/kg/min，从低剂量滴定至有效剂量-肾上腺素：起始剂量2－10g/min，从低剂量滴定至有效剂量-异丙肾上腺素：2－10g/min，从低剂量滴定至有效剂量心动过缓治疗起搏治疗–对症状性心动过缓，应尽早实行起搏治疗–起搏方法：经皮起搏、经静脉起搏、经食管电极起搏心动过速的电转复治疗原则：最快的速度，最安全的方法，最佳的能量–同步低能量电复律–非同步高能量电复律同步低能量电复律电击点落在QRS波群出现时，可预防电流落在“易损期”（相对不应期）可用于以下心律失常（血流动力学不稳定）初始电量（单相电流）–折返性室上性心动过速：50－100J–心房扑动：50－100J–心房颤动：100－200J–单形性室性心动过速：100J非同步高能量电复律可用于以下心律失常–多形性室性心动过速–心室颤动–无脉室速初始电量：–单相波：360J–双相波：120J～200J（如果不知道多大安全除颤能量，则首选用200J）最大能量除颤后室速仍复发血流动力学仍不稳定的处理胺碘酮静脉注射如为AMI，迅速开通梗死相关血管。治疗心动过速常用药物（I类）心律平：70mg稀释后静推（10min），10－20分钟后无效可重复1－2次，总量不超过210mg。主要用于室上速、房颤、房扑、预激综合征有严重心力衰竭者禁用治疗心动过速的常用药物（I类）利多卡因–用于室性心动过速或室颤–二线药物，当胺碘酮无效时辅助用药。–用法：负荷量：1-1.5mg/kg，2－3分钟静推，维持量：1-4mg/min，总量不超过3mg/kg。–中毒反应：语言不清、意识改变、肌肉抽动、眩晕、心动过缓治疗心动过速的常用药物（II类）受体阻滞剂：–倍他乐克：5mg，5分钟静脉推完；如有必要可每间隔5分钟给药一次，直至总量达15mg–艾司洛尔：0.5mg/kg稀释后静推1分钟，5分钟后可重复一次，维持量0.05-0.3mg/kg/min用于窄QRS心动过速，控制房颤房扑心室率，多形性室速，反复发作的单形性室速。亦用于电风暴患者（定义：24小时内≥3次室速发作需电复律者），单独或联合应用胺碘酮静脉注射。治疗心动过速的常用药物（III类）胺碘酮–可用于窄或宽QRS波形心动过速（室上性或室性心动过速）–可用于房颤、房扑或伴预激综合征–可用于血流动力学稳定或不稳定的心动过速（包括心力衰竭）–不能用于长QT间期引发的室性心动过速–副作用：低血压、心动过缓、肝损害、静脉炎治疗心动过速的常用药物（III类）胺碘酮用法–150mg入10ml葡萄糖液中10分钟推完，必要时，10-15分钟后可重复150mg；维持剂量1mg/min持续6小时静点，再减至0.5mg/min静点，最大剂量＜2.2克/日–心肺复苏时，300mg稀释后快速静注。静注后再次以最大电量除颤。如循环未恢复，可再追加一次胺碘酮150mg稀释后快速静注。治疗心动过速的常用药物（IV类）非二氢吡啶类钙拮抗剂（维拉帕米或地尔硫卓）主要通过阻滞房室结传导，减慢心室率用于窄QRS波的心动过速（折返性室上性心动过速）[除外维拉帕米可用于特发性室速]–在严重左心室功能不全时，此类药慎用–预激综合征合并房颤或房扑时钙拮抗剂禁用治疗心动过速的常用药物（IV类）维拉帕米–方法1：2.5-5.0mg，iv，2-3分钟内推完，如未见效或未出现副作用，每15-30分钟可重复使用5-10mg直至总量达20mg–方法2：5mg，iv，q15min，直至总量30mg治疗心动过速的常用药物（IV类）地尔硫卓–15-20mg(0.25mg/kg)静脉推注,2分钟内推完–如有必要，10-15分钟内可再静推20-25mg(0.35mg/kg)–以后用5-15mg/h（1-5g/kg/min)的速率静脉维持治疗心动过速的常用药物腺苷：–可用于窄QRS而齐的心动过速（折返性室上性心动过速）–用法：静脉快推3-6mg，2分钟未转复，可再给予6-12mg，iv。可安全有效地用于孕妇–副作用：有引发胸痛、支气管痉挛、加速旁路传导的危险。可导致一过性面色潮红、头痛恶心等不适，后者均在数分钟内消失。治疗心动过速的常用药物镁剂–推荐用于尖端扭转型室速–给药方法：负荷量：硫酸镁1－2克稀释后15-20分钟静注。维持量：0.5-1g/h持续输注。–副作用：快速给药可能导致低血压、中枢神经系统毒性及呼吸抑制。治疗心动过速的常用药物西地兰：未服用洋地黄者0.4-0.6mg稀释后缓慢静推，无效可在20-30分钟后再给0.2-0.4mg。最大量1.2mg。若平时口服地高辛第一剂一般给予0.2mg,以后酌情追加。主要用于房颤或房扑、室上速伴有心功能不全者首选不能排除预激综合征者禁用心力衰竭患者的非持续性室速的处理非持续性室速与心性猝死之间的关系链条并未被证实目前没有证据显示抑制非持续性室速具有改善预后的有益作用对于无症状的非持续性室速可不予处理对于有症状的非持续性室速首选胺碘酮治疗阵发性室上性心动过速的处理机械刺激迷走神经方法–用压舌板刺激悬雍垂，诱发恶心呕吐–深吸气后屏气再用力做呼气动作（Valsava法）–颈动脉按摩：病人取仰卧位，术者有手指在胸锁乳突肌前相当于甲状软骨上缘水平摸到颈动脉搏动明显处向颈椎方向加压或/和按摩，每次时间不超过15秒。一般先按压右侧，无效时再按压左侧；但不可同时按压双侧，以防引起脑缺血或脑血管意外阵发性室上性心动过速的处理压迫眼球法：嘱病人仰卧位，闭眼且眼向下看，用手指压迫一侧眼球上部（不要压迫角膜），逐渐加压至病人不能耐受或心律转复，每次持续时间为10－30秒。此法老年人不宜，有青光眼或高度近视者禁忌潜水反射：让患者深吸气后把脸部突然浸没于冷水中持续30秒阵发性室上性心动过速的处理食道调搏：将食道起搏电极从鼻腔插入35-45cm至心房水平，调整电极深度直到记录到最大的P波并固定电极，以高出患者心动过速频率10-20次/分的频率起搏，10秒钟后突然关闭起搏开关，期待自主窦性心律恢复房颤与房扑急诊处理的原则稳定血流动力学控制心室率降低血栓栓塞的危险性转复及维持窦性心律房颤和房扑的处理控制心室率的药物–地尔硫卓–受体阻滞剂–洋地黄转复心律药物–胺碘酮、心律平房颤伴预激时禁用的药物（因为增加旁路前传）–腺苷、钙拮抗剂、地高辛、受体阻滞剂房颤与房扑紧急电复律适应证快速房颤或房扑引起血流动力学障碍血流动力学稳定但症状不能耐受的初发或阵发性房颤（持续时间＜48小时），没有转复禁忌症者。选择能量：房扑-50－100J，房颤-100－200J房颤与房扑电复律禁忌证洋地黄中毒及低钾血症房颤伴高度或III度AVB或有病窦综合征疑有心房内血栓者或外周血管栓塞尖端扭转型室速（TdP）临床特点后果严重常伴有QT间期延长常伴有低钾、低镁某些药物如索他洛尔、胺碘酮可导致此型心律失常尖端扭转型室速治疗注意事项询问既往病史和治疗史，积极纠正危险因素。尽量得到以往的心电图。检查血电解质，若血镁低于0.5mmol/L，可给予10%或25%硫酸镁1-2g稀释后缓慢静注，继以0.5-1/h持续静滴。积极静脉及口服补钾，将血钾维持在4.5-5mmol/L。如情况不明，且血流动力学有障碍，可予电转复。而不可盲目给药。与心动过缓相关的Tdp未行起搏治疗前可给异丙肾上腺素静脉滴注，提高心室率，缩短QT间期。与遗传相关的先天性QT间期延长伴Tdp者受体阻滞剂可作为首选药物。预激综合征的急救处理主要抑制旁道传导的药物–心律平可同时抑制房室结和旁道传导的药物–胺碘酮预激综合征的急救处理直流电转复指征–药物无效–有血流动力学障碍时同步直流电初始电量（单相）：100-150焦耳总结心律失常可以发生于不同科室，不同场合和任何年龄，病情可轻可重。心律失常急性期应根据血流动力学状态来决定处理原则。在血流动力学不稳定时不应苛求完美的诊断流程，而应追求抢救治疗的效率。心律失常的处理不能仅着眼于心律失常本身，还需考虑基础疾病及纠正诱发因素。谢谢大家！！