常见心律失常及处理

常见心律失常及处理目录一心脏传导系统的复习二心律失常的定义三心律失常的分类四常见危险心律失常的表现及处理心脏传导系统•由负责正常心电冲动形成与传导的特殊心肌组成。•包括窦房结、结间束（前、中、后三束）、房室结、房室束（希氏束）、左、右束支和普肯耶纤维网。窦房结(SANode)心脏的“天然起搏器”房室结(AVNode)•接受来自窦房结的脉冲•将脉冲传递到希氏束-浦肯野系统希氏束将脉冲传导至心室浦肯野纤维网•束支分支和浦肯野纤维•使脉冲在心室内扩散，引起收缩心脏传导系统心脏传导系统正常窦性心律•心脏由窦房结发放冲动•每分钟60-100次的频率•规律地发出冲动•沿正常传导系统•在一定时间内激动心房或心室目录一心脏传导系统的复习二心律失常的定义三心律失常的分类四常见危险心律失常的表现及处理心律失常的定义心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常。目录一心脏传导系统的复习二心律失常的定义三心律失常的分类四常见危险心律失常的表现及处理按发生机制按心率快慢形成异常传导异常快速型缓慢性窦性心律失常异位心律失常窦速窦缓窦性心律不齐窦性停搏传导阻滞（传导系统病变）预激综合征（途径异常）被动性逸搏逸搏心律主动性期前收缩扑动、颤动阵发性心动过速窦房阻滞房内阻滞房室阻滞室内阻滞早搏、扑动、颤动、心动过速等病窦、窦缓、窦停、房室传导阻滞等心律失常的分类目录一心脏传导系统的复习二心律失常的定义三心律失常的分类四常见危险心律失常的表现及处理1）可累及AVN，称双节病变2）持续、严重的窦性心动过缓(HR50bpm)3）窦性静止、窦房阻滞、房室阻滞、房内阻滞或分支阻滞4）慢-快综合征病态窦房结综合征病因表现处理病态窦房结综合症1.退行性变、纤维化等均可损害窦房结。2.冠心病：窦房结动脉供血减少。3.其他心脏疾患：心肌炎、心肌病等。4.其他因素：药物、甲减、迷走神经张力高。1.起病缓慢。2.心、脑供血不足：头晕、乏力、黑蒙，严重者晕厥；胸闷、气短。3.若有异位心动过速发作：心悸、心绞痛等。1.不伴快速心律失常者：阿托品、异丙肾等，无效时起搏器治疗。2.伴快速心律失常者：用药物可加重心动过缓，应用起搏器治疗。•在正常窦性节律后，突然出现一个较长的无窦性P波的间歇期，超过基本窦性周期的1.5倍，常出现逸搏或逸搏心律。窦性停搏病因表现处理窦性停搏①迷走神经张力增高；②颈动脉窦过敏；③AMI；④病窦；⑤药物反应。头晕、黑蒙、晕厥、Adams-Stokes综合征，甚至死亡。参照病窦综合症室性期前收缩1)提前出现的QRS-T,其前无相关P波2)QRS宽大畸形,时间0.12s,T波与QRS主波方向相反3)代偿间歇完全室性早搏的分级室性期前收缩1级：偶发，早搏30次/小时2级：频发，早搏30次/小时3级：多源性室早4级a：连发成对室早4级b：短阵室速5级：RonT型室早病因表现处理室性期前收缩1.功能性：见于正常人。2．各种器质性心血管疾病。3.其他：药物、麻醉和手术、物理、化学刺激、电解质紊乱等均可诱发。1．偶发者一般无症状。2．功能性期前收缩者敏感性高，休息时增多；器质性期前收缩者活动时增多。3．心悸、间歇、停顿、有力跳动、胸闷、咳嗽、咽部不适等症状。4.闻及提前心音，S1增强，S2减弱或消失。桡动脉搏动减弱或消失。1.无器质性心脏病：①解除思想顾虑，避免诱发因素；②药物治疗：β受体阻滞剂、美西律、普罗帕酮等。2.①心肌梗死后或心肌病病人首选胺碘酮。②急性肺水肿或严重心衰并发室早，针对改善血流动力学障碍，注意有无洋地黄中毒、低钾、低镁等。③β受体阻滞剂降低MI后猝死发生率、再梗死率和总死亡率。折返机制窦房结折返性心动过速(SART)房内折返性心动过速(IART)房室结折返性心动过速(AVNRT)房室折返性心动过速(AVRT)阵发性室上性心动过速（PSVT）产生折返必备条件：①心脏两个或多个部位传导性与不应期不同，相互连接形成折返环；②其中一条通道发生单向阻滞；③另一通道传导缓慢；④原先阻滞的通道恢复激动，完成一次折返激动，并可反复循环。betaalpha阵发性室上性心动过速•PSVT的ECG特点：突发突止，频率160~250bpm，节律规则，QRS形态多正常，逆行P’波常埋藏于QRS波群内或位于其终末部分。逆行P′波埋藏于QRS波群内阵发性室上性心动过速逆行P波位于其终末部分,II导联类似S波，V1导联类似r′波P′P′P′P′阵发性室上性心动过速病因表现处理通常无器质性心脏病，发生于不同性别不同年龄突然发作，突然终止，持续时间长短不一。心悸、胸闷、头晕，少见有晕厥、心绞痛、心衰、休克。阵发性室上性心动过速1．急性发作期(1)刺激迷走神经：①颈动脉窦按摩；②诱导恶心反射；③冷水浸面。④Valsalva动作；(2)药物：①腺苷6~12mg，iv；②钙通道阻滞剂：维拉帕米5mg，iv；无效10分钟后重复；或地尔硫卓0.25~0.35mg/kg，iv；③洋地黄：毛花甙丙0.4mg，iv，伴心衰者首选；④β受体阻滞剂：艾司洛尔50~200μg/kg，iv（1min）或美托洛尔5mg，iv；⑤普罗帕酮1~2mg/kg，iv；⑥胺碘酮：150mg，iv(3)食管心房调搏术：(4)直流电复律术：洋地黄中毒者不能应用。2.预防复发(1)药物：洋地黄、长效钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂、普罗帕酮等。(2)射频消融术：安全、有效、根治。心脏电复律是在短时间内向心脏通以高压强电流，使心肌瞬间同时除极，消除异位性快速心律失常，使之转复为窦性心律的方法。1)频率140~200bpm，节律稍不齐2)QRS宽大畸形0.12s3)若发现P波，则P-R无固定关系(AV分离)4)可出现心房激动夺获心室和/或室性融合波室性心动过速（VT）室性心动过速病因表现处理1．大多有器质性心脏病：最常见是冠心病，其次心肌病、心衰、二脱、风心病等。2.其他病因:代谢障碍、电解质紊乱、长QT综合症等。3.极少数无器质性病变。1．非持续性室速(＜30s)，通常无症状。2．持续性室速(＞30s)伴血流动力学障碍与心肌缺血。低血压、少尿、晕厥、气促、心绞痛等。室性心动过速室性心动过速1．终止VT发作：积极药物治疗，常用药物有：胺碘酮、利多卡因、普罗帕酮，静注，静滴。无效时改用直流电复律。2.预防复发：①寻找和治疗病因与诱因；②选择有效药物，注意药物不良反应；③植入式心脏复律除颤器（ICD)；④射频消融术。•1.心房扑动：P波消失，代之以F波，F波间无等电位线，在II、III、aVF导联清晰，波幅大小一致，间隔规则。频率在250-350bpm，房室传导比例可呈2:1,3:1,4:1(合并不同程度的房室阻滞)。QRS波形态正常,亦可伴室内差传。机制：房内大折返扑动与颤动•2.心房颤动：P波消失，代之以f波。f波大小不等，形态各异，在V1和II导联较易识别。f波频率在350-600bpm，R-R间期绝对不等。QRS波正常，亦可伴室内差传。机制：房内多发小折返扑动与颤动病因表现处理1.各种器质性心脏病：①风心病；②冠心病；③高心病；④甲心病；⑤其他：缩窄性心包炎、心肌病、感染性心内膜炎等。2.其他疾病：缺氧、酒精中毒等。1.可无症状。心室率快时（＞150bpm）发生心悸、心绞痛、心衰。2.并发体循环栓塞，栓子来自于左心耳。3.S1强弱不一，心律绝对不规则，脉搏短绌。心房扑动与心房颤动1.急性房颤：初次发生且24~48h以内，通常可在短时间内自行终止。①先减慢心室率后，可复律。洋地黄、β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂，静注；②24~48h以内不能恢复窦律，可采用电复律或药物复律，一般用胺碘酮。2.慢性房颤：可分为阵发性、持续性、永久性①控制心室率：洋地黄、β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂，一般为口服；②复律：电复律或药物复律：普罗帕酮、胺碘酮等。3.预防栓塞并发症：①华法林，INR2.0~3.0；②阿司匹林。4.射频消融。•3.心室扑动：大振幅波动，频率达到200-250bpm，且QRS与ST-T无从分辨扑动与颤动•4.心室颤动：频率达到200-500bpm，波形及振幅均不规则，QRS-T消失,呈混乱细小的波动病因表现处理①见于各种心血管疾病，尤其是冠心病AMI；②电解质紊乱；③各种意外伤害；④手术、麻醉等。两者均为心脏骤停，突然停止有效排血，突然意识丧失、抽搐、呼吸停止、听诊心音消失，脉搏触不到，血压无法测到，抢救不及时，很快死亡。立即电复律、人工胸外按压、人工呼吸、药物复律等心室扑动与心室颤动传导异常•房室传导阻滞(AVB)1)一度AVB：P-R0.20s传导异常2）二度AVB二度I型：P-R间期逐渐延长(每次延长的绝对值多呈递减），R-R间距逐渐缩短，直至一个P波后脱漏QRS波群，如此周而复始，称为文氏现象传导异常2）二度AVB二度II型：P-R间期恒定，部分P波后无QRS波群。连续2次或2次以上的QRS波脱漏者，称高度AVB传导异常3）三度AVB(完全性AVB)P波与QRS波群无关，房率室率，出现交界性或室性逸搏心律置入起搏器病因表现处理1．功能性病变：迷走神经张力增高。2．器质性心脏病变：冠心病、AMI、心肌炎、心肌病、风心病、先心病等。3.传导系统或心肌退行性变。4.其他：手术、损伤、电解质紊乱、药物中毒等。1．一度AVB：常无症状，S1↓。2．二度AVB：心悸、心搏脱漏。3.三度AVB：乏力、胸闷、头晕、心绞痛、心衰症状，Adams-Stokes综合征。严重者可猝死。（1）一度和二度I型AVB：一般无需特殊治疗。（2）二度Ⅱ型和三度AVB：①药物：阿托品、异丙肾等；②心脏起搏治疗。传导异常