CRT无反应的原因

CRT无反应的常见原因长河医院吴培俊CardiacResynchronizationTherapy（CRT）1.房室同步2.左、右心室同步3.心室内同步通过顺序起搏心房、左心室和右心室，纠正心脏原有的机械收缩失同步，是心衰患者药物治疗的最佳补充心脏再同步治疗含义CoronarySinusLeadRightAtrialLeadRightVentricularLeadCRT反应的定义（1）CRT反应的定义（2）CRT反应性指标的相关性很差CRT无反应的定义尽管入选患者符合CRT适应证，但仍有1/3的患者对CRT无反应1,2,3,4CRT无反应的定义：植入后6个月纽约心功能分级未改善甚至恶化或者患者死亡5植入后6个月患者因心衰死亡，或心脏移植，或6分钟步行距离未增加10%61.CazeauS,etal,fortheMUSTICStudyInvestigators.Effectsofmultisitebiventricularpacinginpatientswithheartfailureandintraventricularconductiondelay.NEnglJMed2001;344:873–802.AbrahamWT,etal,fortheMIRACLEStudyGroup.Cardiacresynchronizationinchronicheartfailure.NEnglJMed2002;346:1845–53.3.YuCM,FungWH,LinH,etal.Predictorsofleftventricularreverseremodelingaftercardiacresynchronisationtherapyforheartfailuresecondarytoidiopathicdilatedorischemiccardiomyopathy.AmJCardiol2003;91:684–8.4.PitzalisMV,IacovielloM,RomitoR,etal.Cardiacresynchronisationtherapytailoredbyechocardiographicevaluationofventricularasynchrony.JAmCollCardiol2002;40:1615–22.5.LuisA.Pires,etal,ClinicalpredictorsandtimingofNewYorkHeartAssociationclassimprovementwithcardiacresynchronizationtherapyinpatientswithadvancedchronicheartfailure:ResultsfromtheMulticenterInSyncRandomizedClinicalEvaluation(MIRACLE)andMulticenterInSyncICDRandomizedClinicalEvaluation(MIRACLE-ICD)trials.AmHeartJ2006;151:837-436.ErnestoDíaz-Infante,etal,PredictorsofLackofResponsetoResynchronizationTherapy.AmJCardiol2005;95:1436–1440绝大多数的研究结果显示，CRT术后无反应者比例约为20-30%MIRACLE研究中定义的无反应者与CRT有反应者相比，CRT无反应者的生活质量评分、6分钟步行距离和活动时间的改善不明显，两者之间存在显著性差异AmHeartJ2006;151:837-43MIRACLE和MIRACLEICD研究中CRT无反应率约1/3的患者对CRT无反应AmHeartJ2006;151:837-43CRT无反应的常见原因患者选择不恰当左室导线位置不理想陈旧性心梗造成大面积瘢痕双室起搏比例较低不恰当的AV和VV间期左室导线脱位或失夺获CRT无反应的常见原因患者选择不恰当左室导线位置不理想陈旧性心梗造成大面积瘢痕双室起搏比例较低不恰当的AV和VV间期左室导线脱位或失夺获患者选择不恰当QRS宽度和形态QRS增宽150msQRS增宽，但非LBBB虽然LBBB，但没有机械不同步右心功能的考虑肾功能不全的考虑…..CRT无反应的常见原因患者选择不恰当左室导线位置不理想陈旧性心梗造成大面积瘢痕双室起搏比例较低不恰当的AV和VV间期左室导线脱位或失夺获左室导线的植入部位左室导线通过冠状窦进入心前静脉这虽然是双心室起搏，但不是CRTRV导线LV导线应放置于后静脉或侧静脉LV导线被置于心前静脉●左室导线的最佳植入位置应该是左室收缩最延迟部位靶静脉选择与CRT反应率靶静脉缺如或其他因素使左室导线置于靶静脉以外的其他静脉，是造成CRT无反应的原因之一GABORZ.DURAYCoronarySinusSideBranchesforCardiacResynchronizationTherapy:ProspectiveEvaluationofAvailability,ImplantSuccess,andProceduralDeterminants.JCardiovascElectrophysiol,Vol.19,pp.489-494,May2008CRT无反应的常见原因患者选择不恰当左室导线位置不理想陈旧性心梗造成大面积瘢痕双室起搏比例较低不恰当的AV和VV间期左室导线脱位或失夺获CRT的反应率与心肌瘢痕组织相关因陈旧性心梗造成的大面积瘢痕，使左室导线头端附近的心肌无法有效收缩MRI显示某患者在心肌侧后壁的透壁瘢痕组织图像心肌瘢痕与CRT无反应率5%82%100%CRT未能改善存在左室后侧壁透壁瘢痕患者的心室不同步，所以使这类患者在临床上和超声上均对CRT无反应；但若不存在左室后侧壁透壁瘢痕，且有机械不同步，则对CRT反应性极好11.GabeB.Bleeker,etal.EffectofPosterolateralScarTissueonClinicalandEchocardiographicImprovementAfterCardiacResynchronizationTherapy.Circulation.2006;113:969-976EffectofPosterolateralLeftVentricularScaronMortalityandMordidityFollowingCardiacResynchronizationTherapy入选患者数为62，29位左室后没有瘢痕，33位左室后壁有瘢痕平均随访741天研究结果：临床症状改善率（NYHA分级提高1或6分钟步行距离增加25%）在左室后侧壁没有瘢痕组为83%，但在左室后侧壁有透壁瘢痕组仅为47%（p0.0001）起搏部位在瘢痕上与起搏部位在瘢痕之外相比，患者的死亡率和心衰发病率更高（P0.05）PACE2007;30:1201–1209心肌瘢痕与CRT无反应率Scarburdenbymyocardialperfusionimagingpredictsechocardiographicresponsetocardiacresynchronizationtherapyinischemiccardiomyopathy对于缺血性心肌病患者，如果左室导线附近存在大量瘢痕负荷、巨大的瘢痕节段、及高密度的瘢痕，则对CRT的反应较差AmHeartJ2007;153:10521225心肌瘢痕与CRT无反应率CRT无反应的常见原因患者选择不恰当左室导线位置不理想陈旧性心梗造成大面积瘢痕双室起搏比例较低不恰当的AV和VV间期左室导线脱位或失夺获双心室起搏比例较低CRT的目标是：双室起搏比例100%或接近100%导致双室起搏比例过低的原因有：上限跟踪频率（MTR）设置过低自身房室传导过快AF/AT发作PVC是真正的100%双室起搏吗?融合波?双室起搏比例应接近100%MTR设置过低导致CRT丧失VAT方式，当心房率超过MTR时会丧失CRT功能对于能忍受较高心房率跟踪的患者，适当提高MTR，以保证100%双室起搏必要时使用β-受体阻滞剂可改善CRT功能过快下传的QRS波导致双室起搏丧失在CRT起搏系统中，设置MTR预期的最大窦性心率房颤伴快心室率反应导致双室起搏丧失PVC导致双室起搏丧失PVC融合波双室起搏假性融合波自身传导CRT存储数据和Holter显示的真正起搏比例不同CRT存储资料显示BP%为95%24小时Holter显示真正的起搏比率仅为76%，真性融合波约占10%，假性融合波约占14%CRT反应率仅与真正起搏比例有关CRT的反应率与真正的双室起搏比例有关CRT无反应的常见原因患者选择不恰当左室导线位置不理想陈旧性心梗造成大面积瘢痕双室起搏比例较低不恰当的AV和VV间期左室导线脱位或失夺获TissueDopplerGuidedOptimizationofA-VandV-VDelayofBiventricularPacemakerImprovesResponsetoCardiacResynchronizationTherapyinHeartFailurePatients45位患者植入CRT后被诊断为“无反应者”使用组织多普勒超声进行AV和VV间期优化间期优化后，85%患者的生活质量评分和EF得到改善AV和VV间期优化提高患者对CRT的反应JofCardiacFailure2004;10,4(suppl.):S72(abstract199).05101520253035RosanioSogaardmeanLVEF(%)Baselinesimultaneousw/AVOptAV&VVOpt•两个研究：•单中心研究，连续入选NYHAIII/IV级心衰患者，QRS130ms•CRT术后使用经二尖瓣血流进行AV间期优化•Rosanio,etal.AHAAbstract;1618(2003)•N=22•最初2个月VV间期设置为0•而后的2个月通过超声优化VV间期•Sogaard,etal.Circ.2002;106:2078-84•N=20•基于TDI超声进行VV间期优化•3个月后LVEF进一步提高（P0.01）AV和VV间期优化提高患者对CRT的反应VV间期优化提高CRT疗效Vanderheyden,etal.“Tailoredechocardiographicinterventriculardelayprogrammingfurtheroptimizesleftventricularperformanceaftercardiacresynchronizationtherapy”HeartRhythm,Volume2,No.10,Oct20051066-1072.阳极环夺获当LV起搏极性设置为LVtip至RVring时，很容易发生阳极环夺获阳极环夺获会使CRT丧失双室顺序起搏功能++_双极阳极环夺获IleadRVSense/PaceLVtip-Can双室顺序起搏双室同步起搏左室起搏左室失夺获阳极环夺获CRT无反应的常见原因患者选择不恰当左室导线位置不理想陈旧性心梗造成大面积瘢痕双室起搏比例较低不恰当的AV和VV间期左室导线脱位或失夺获左室导线失夺获绝大多数植入CRT的患者有完整的自身节律虽然CRT系统出现问题的原因可能与单纯右室起搏相同，但症状表现可能不同单纯右室起搏失夺获●晕厥、晕厥前症状●乏力、心输出量降低●出现植入前症状●起搏节律中的长间歇CRT中左室导线失夺获●心衰恶化●ECG中的节律完整●传统的右室起搏波形●恢复自身的PR间期CRT中的起搏系统故障不易被ECG识别起搏失夺获单纯右室起搏失夺获起搏刺激未引起心脏除极CRT中左室起搏失夺获起搏QRS波形态变宽或稍有变化男性患