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第五章患者的安全与护士的职业防护患者安全国内外现状近年来关于患者安全问题已成为世界各国医院质量管理主要关注的焦点，患者安全是全世界医院共同面对的问题，受到各个国家与世界卫生组织的广泛关注。患者安全国内外现状据文献报道，在美国、加拿大、新西兰、澳大利亚、英国等国，住院患者发生医疗事故的比例在2.9%～16.6%，其中导致患者死亡占3%～13.6%，2.6～16.6%导致患者永久伤残，而这些事故中的27%～51%是应该可以预防的。每年约44,000－98,000的美国人因为医疗行为死亡十大死因第8位(高于乳癌,交通事故,艾滋病)国家花费:290－380亿美元/年(摘自InstituteofmedicineUS1999)美国医疗机构评鉴联合会（简称JCAHO)于每年六月会公布下年度病人安全之目标，且每年会针对前一年所列的目标及建议评值医院整体遵循程度。患者安全的国际趋势—美国患者安全的国际趋势澳大利亚卫生保健质量研究1995年报告，住院患者不良事件发生率约16.6%。新西兰和加拿大的研究提示，不良事件发生率也高达10%。总之，1999年至2004年间美国、英国、澳州、新西兰及日本等国家、对于病人安全的问题，陆续规划相关措施与政策，以保障病人的就医安全，已成为近年来欧美国家最重视的议题。患者安全国内现状随着我国社会主义市场经济的发展，医疗风险事件、患者不安全的因素在不断增加，已经引起了社会的普遍关注。据不完全统计，我国每年因药物不良反应而住院治疗者在500万人次，约19.2万人因此死亡，构成严重的不良反应者占13%。护理安全患者的安全护士的职业安全生命高于一切责任重于泰山课程内容第一节患者的安全第二节护士的职业防护5－9本节学习目标能评估影响病人安全的因素掌握医院常见的不安全因素及防范措施能正确阐述保护具的定义及其目的熟悉几种保护具及其应用并能掌握其注意事项能正确阐述辅助器的定义及其目的熟悉几种辅助器及其应用并掌握其注意事项安全环境（safeenvironment）是指平安而无危险、无伤害的环境。安全是个体生理需要满足后，最急迫的第二层次需要。对病人来说，安全尤为重要。第一节患者的安全马斯洛（A.Maslow）人类基本需要层次理论马斯洛人类基本需要层次论生理需要安全需要爱与归属的需要自尊与被尊重的需要自我实现的需要第一节患者的安全影响患者安全的因素患者安全需要的评估医院常见的不安全因素及防范保护患者安全的措施5－14（一）患者因素感觉功能视觉、听觉、温度觉、运动觉、平衡觉异常年龄新生儿老年人目前的健康状况免疫力低下者、疾病导致的身体虚弱、行动受限、焦虑或情绪障碍一、影响患者安全的因素(二)医务人员因素通常指医务人员素质或数量方面的因素（三）医院环境因素医院的基础设施、设备性能及物品配置是否完善规范，熟悉的环境可以较好地沟通，陌生的环境容易焦虑、害怕、恐惧等。(四)诊疗方面的因素一、影响患者安全的因素停电；（手术中，或新生儿正在暖箱中。。。）中心供氧、中心负压的中断；医院内部的行路安全问题；病人坠床致骨折、被翻倒的热水瓶烫伤；医院环境不适应新型传染疾病的防治；灾害与事故隐患因老年患者视力、平衡能力下降，易发生坠床.意识障碍的老人应有家属或护工陪护，睡眠中翻身幅度较大或身材高大的老人，应在床旁用椅子护挡；如果发现老人睡近床边缘时，要及时护挡，必要时把老人推向床中央，以防老人坠床摔伤。病床两侧设防护架，床高不超过60cm，定期检修床单位。痴呆患者应有家属或护工陪护，意识障碍的老人多昼眠夜醒，夜间需特别注意防止发生意外。应当使用护栏而拒绝使用的应当签字为证。防止坠床二、患者安全需要的评估患者方面精神状态是否良好，意识是否清楚，是否有安全意识，警觉性是否良好是否因年龄、身体状况或意识状况而需要安全协助和保护感觉功能是否正常，是否能满足自己的需要是否有影响安全的不良嗜好，如吸烟等5－19二、患者安全需要的评估治疗方面患者是否正在使用影响精神、感觉功能的药物患者是否正接受氧气治疗、冷、热治疗患者是否需要给予行动限制或身体约束病房内是否用电器设备，患者床旁是否有电器用品5－20三、医院常见的不安全因素及防范物理性损伤及防范化学性损伤及防范生物性损伤及防范心理性损伤及防范医源性损伤及防范5－21（一）物理性损伤及防范机械性损伤温度性损伤压力性损伤放射性损伤5－221.机械性损伤原因：常见有跌倒、撞伤等防范措施：昏迷、意识不清、躁动不安及婴幼儿患者：使用床档或其他保护具年老虚弱、行动不便者：应予以搀扶或协助，常用物品应放于容易获取处预防跌倒：地面采用防滑地板，应保持整洁干燥，移开障碍物；通道和楼梯等进出口处应避免堆放杂物5－23服用某些药物，如：镇静剂、安眠药、止痛药等而引起眩晕、低血压使用一些新的装备，如石膏、拐杖最近身体有明显的改变，如：截肢从坐位或卧位突然站起发生体位性低血压的病人走在不熟悉或光线不好的地方，以及睡在不熟悉的房间或不熟悉的床上容易跌倒的高危病人容易跌倒的高危病人视力、平衡感或定向感有缺陷。因为手术、缺血、患病，或麻痹而致身体虚弱。身体感觉异常，如脑血管意外造成的腿部麻木现象。婴幼儿及老年人。处于严重疼痛状态下。卧床数日或更久的病人。昏迷、抑郁、有自杀倾向、幻想，或其他的精神状态改变。1.机械性损伤防范措施：病区走廊、浴室、卫生间应设置扶手，供患者行走不稳时扶持。浴室和卫生间应设置呼叫系统，以利患者需要时寻求援助，必要时使用防滑垫规范操作：应用各种导管、器械进行操作时，应遵守操作规程，动作轻柔，防止损伤患者皮肤黏膜；妥善固定导管注意保持引流通畅。5－262.温度性损伤防范措施应用冷、热疗法：严格按操作规程进行，注意听取患者主诉及观察局部皮肤的变化。易燃易爆品：强化管理，并加强防火教育，制定防火措施，护士应熟练掌握各类灭火器的使用方法。医院内的电路及各种电器设备：定期检查维修。对患者自带的电器设备，使用前应进行安全检查，并进行安全用电的知识教育。5－273.压力性损伤原因长期受压所致的压疮因高压氧舱治疗不当所致的气压伤等因石膏和夹板固定过紧，形成的局部压疮因输液不当所致的肺水肿压力性损伤的防范措施5－284.放射性损伤原因主要因放射性诊断和治疗过程中处理不当所致常见有放射性皮炎、皮肤溃疡坏死，严重者可致死亡防范措施保持接受放射部位皮肤的清洁干燥，且防止皮肤破损，应禁忌一切物理性刺激和化学性刺激等正确掌握照射剂量和时间尽量减少患者不必要的身体暴露，保持照射区域标记5－29（二）化学性损伤原因：药物使用不当或错用引起防范措施护士应熟悉各种药物应用知识，严格执行药物管理制度和药疗原则进行药疗时，严格执行“三查七对”，注意药物的配伍禁忌，观察患者用药后的反应。向患者及家属讲解安全用药的有关知识。5－30（三）生物性损伤原因：微生物及昆虫对人体的伤害防范措施护士应严格执行消毒隔离制度严格遵守无菌技术操作原则加强各项护理措施采取措施消灭昆虫5－31（四）心理性损伤原因：情绪不稳、精神受到打击而引起防范措施以高质量护理行为取得患者的信任，并建立良好关系帮助患者与周围人群建立一个和睦的人际关系注意对患者进行有关疾病知识的健康教育引导患者采取积极乐观的态度对待疾病5－32四、保护患者安全的措施保护具的应用辅助器的使用5－33（一）保护具的应用保护具是用来限制患者身体或机体某部位的活动，以达到维护患者安全与治疗效果的各种器具床档（bedsiderailrestraint）约束带（restraint）支被架（overbedcradle）5－34（一）保护具的应用小儿患者坠床发生几率高者实施某些眼科特殊手术者精神病患者长期卧床、极度消瘦、虚弱及其他压疮易发生者皮肤瘙痒者5－35（一）保护具的应用使用原则知情同意原则短期使用原则随时评价原则5－361.床档主要用于预防患者坠床多功能床档半自动床档围栏式床档5－37多功能床档半自动床档围栏式床档用于保护躁动患者，限制身体或肢体活动，防止患者自伤或坠床。宽绷带肩部约束带膝部约束带尼龙搭扣约束带2.约束带5－41宽绷带宽绷带约束法肩部约束带肩部约束带固定法膝部约束带膝部约束带固定法尼龙搭扣约束带支被架（overbedcradle）用于肢体瘫痪或极度衰弱的病人，防止被盖压迫肢体，影响肢体的功能位置，而造成永久性伤害。或灼伤病人的暴露疗法而需要保暖时。（一）保护具的应用注意事项应用保护具时，应保持肢体及各关节处于功能位，协助患者经常更换体位，保证患者的安全、舒适使用约束带时，其下须垫衬垫，固定松紧要适宜，并定时松解，密切观察受约束部位的血液循环（约15分钟1次），定时松解（约2小时1次）。严格掌握约束带的使用适应症，约束带只能短时期使用确保患者随时与医务人员取得联系记录使用保护具的原因、时间、观察结果、相应的护理措施及解除约束的时间。5－50（二）辅助器的使用辅助器是为患者提供保持身体平衡与身体支持物的器材，是维护患者安全的护理措施之一。5－51拐杖（crutch）提供给短期或长期残障者离床时使用的一种支持性辅助用具。手杖（cane）一种手握式的辅助用具，常用于不能完全负重的残障者或老年人。助行器（walkingaid）适用于上肢健康，下肢功能较差者。病人使用辅助器时的注意事项病人意识清楚，身体状态良好、稳定。选择合适的辅助器。使用者的手臂、肩部或背部无伤痛，活动不受限制，以免影响手臂的支撑力。穿安全不滑的平底鞋，鞋子要合脚；衣服宽松合身。地面干燥，无可移动的障碍物。调整拐杖，将全部的螺钉栓紧、拐杖橡胶底垫靠牢拐杖底端。选择较大的练习场地，避免拥挤和分散注意力。备一椅子，供病人练习疲劳时休息。职业防护安全是近来医务人员越来越关注的话题，护理人员工作在临床第一线，与病人接触最为密切，职业暴露的危险大，在临床工作中存在着许多职业感染机会，要有职业安全防范意识，采取防范措施，预防针刺伤,减少职业危害。前言第二节护士的职业防护职业防护的相关概念及意义职业损伤的有害因素护理职业防护的管理常见护理职业损伤及预防措施5－57一、职业防护相关概念及意义职业暴露（occupationalexposure）指由于职业关系而暴露在有害因素中，从而有可能损害健康或危及生命的一种状态。5－58河南新密市人张海超被多家医院诊断出患有“尘肺”，但由于这些医院不是法定职业病诊断机构，所以诊断“无用”。而由于原单位拒开证明，他无法拿到法定诊断机构的诊断结果，最终只能以“开胸验肺”的方式进行验肺，为自己证明。开胸验肺事件一、职业防护相关概念及意义护理职业暴露（nursingoccupationalexposure）指护士在从事诊疗、护理活动过程中，接触有毒、有害物质或病原微生物，以及受到心理社会等因素的影响，而损害健康或危及生命的职业暴露。5－60一、职业防护相关概念及意义护理职业风险（nursingoccupationalrisk）指在护理服务过程中可能发生的一切不安全事件。5－61一、职业防护相关概念及意义职业防护（occupationalprotection）是针对可能造成机体损伤的各种职业性有害因素，采取有效措施，以避免职业性损伤的发生，或将损伤降低到最低程度。5－62一、职业防护相关概念及意义护理职业防护（nursingoccupationalprotection）指在护理工作中针对各种职业性有害因素采取有效措施，以保护护士免受职业性有害因素的损伤，或将损伤降至最低程度。5－63以史为鉴(国外)有记载的医源性感染1924年，第一例报道医务人员感染白喉1949年，第一例报道医务人员感染肝炎1984年，美国首例报道医务人员感染HIV1987年，Italy首例ICU护士感染HIV1992年，美国Linda被