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正确认识中枢性眩晕中山大学孙逸仙纪念医院神经内科彭英2353352460@qq.com眩晕Vertigo是一种运动性或位置性幻觉表现为自身或环境的旋转、移动、摇晃、翻滚、浮沉或摆动感等可认为是平衡障碍在大脑皮质的产生的主观反应不是一种单独的疾病，而是多种疾病过程中出现的一个主观症状眩晕的定义2DeWeese分类法：前非前庭系统性眩晕非前庭系统性眩晕眩晕的分类3周围性眩晕中枢性眩晕（系统性眩晕）前庭中枢性眩晕指前庭神经颅内段、前庭神经核、核上纤维、内侧纵束、大脑皮质及小脑的前庭代表区等中枢连络径路病变引起的眩晕。多伴有其他神经系统损害的症状，体检可见神经系统局灶性损害的体征；大部分中枢性眩晕的病灶位于后颅窝中枢性眩晕的定义及解剖基础4前庭神经节的双极细胞三个半规管壶腹嵴和椭圆囊、球囊囊斑（前庭神经末梢感受器）前庭神经核群小脑绒球及小结前庭脊髓束前庭红核小脑脊髓束前庭网状脊髓束前庭迷走神经束内侧纵束（调节眼球和颈肌反射性活动）颞上回前庭投射区前庭神经及投射通路中枢性眩晕的临床表现及鉴别6周围性眩晕中枢性眩晕病变部位前庭感受器前庭神经颅外段前庭神经核、核上纤维、内侧纵束、皮层的前庭代表区眩晕特点突发，程度较重持续时间短（数十分、数小时、数天）程度不定，一般较轻持续时间长（数周、数月、数年）发作与体位关系头位或体位改变时加重闭目不减轻与改变头位或体位无关闭目可减轻眼震方向旋转-水平性可单纯水平性无垂直性单纯水平性（脑桥和小脑）单纯垂直性（中脑）单纯旋转性（延髓）眼震程度与眩晕程度一致慢相向病灶侧与眩晕程度不一致慢相向病灶对侧中枢性眩晕的临床表现及鉴别7周围性眩晕中枢性眩晕平衡障碍站立不稳，左右摇摆站立不稳，向一侧倾斜倾倒试验Romberg氏征阳性，向病灶侧倾倒眼震慢相方向与倾倒方向、过指试验偏移方向一致眼震慢相方向与倾倒方向、过指试验偏移方向不一致自主神经症状严重的恶心、呕吐、出汗等不明显耳鸣及听力下降可有无前庭功能冷热水试验无反应或反应弱冷热水试验正常脑损害表现无常有如头痛、颅内压增高、颅神经损害、肢体瘫痪或癫痫样发作中枢性眩晕的常见病因8前庭中枢性眩晕血管性非血管性锁骨下动脉盗血综合征小脑出血或梗死椎基底动脉TIA或血栓形成脑干出血或梗死颈性眩晕基底动脉尖综合征延髓背外侧综合征脑桥或中脑梗死脑干出血肿瘤性眩晕：脑干、小脑、第IV脑室、颞枕叶肿瘤颅内感染性眩晕：颅后凹蛛网膜炎、脑寄生虫病、小脑脓肿、脑干脑炎、小脑炎脱髓鞘病性眩晕：多发性硬化变性病性眩晕：遗传性共济失调、脑干空洞症癫痫性眩晕、颅内压升高性眩晕、头颈创伤性眩晕一、小脑梗死小脑下部梗死可酷似外周性前庭损害；突发眩晕、恶心、呕吐、头痛、轻度意识障碍、嗜睡；偶可出现眼震，但严重程度不等；神经系统定位体征可不明显，查体可仅见肌张力降低，腱反射降低。中枢性眩晕的常见疾病9中枢性眩晕的常见疾病10二、小脑出血轻症（出血量10ml以下）表现为突发性头晕或眩晕，体检可见小脑性共济失调，预后较好。重症（出血量10ml以上）的恢复期可出现头晕，急性期必要时需外科手术，尤其是出血位于小脑蚓部者。中枢性眩晕的常见疾病11中枢性眩晕的常见疾病12三、脑干梗死或出血发作性眩晕，常合并延髓性麻痹、复视、面瘫、面部感觉障碍等脑神经损害的表现，有时合并Horner征。可见于椎-基底动脉系统的大血管重度狭窄或闭塞，包括小脑后下动脉、椎动脉、基底动脉和小脑前下动脉；有时也见于基底动脉的深穿支病变。中枢性眩晕的常见疾病13基底动脉尖综合征病变部位：中脑、小脑、枕叶、颞叶内侧、丘脑；临床表现：眼球运动障碍及瞳孔异常、觉醒和行为障碍，可伴有记忆力丧失、对侧偏盲和皮质盲。中枢性眩晕的常见疾病14中枢性眩晕的常见疾病15中枢性眩晕的常见疾病16中枢性眩晕的常见疾病17延髓背外侧综合征（Wallenberg综合症）小脑后下动脉或椎动脉血栓形成；剧烈眩晕，伴恶心、呕吐（前庭神经核）；声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽困难，病侧软腭麻痹、咽部感觉和咽壁反射减弱或消失（疑核、舌咽、迷走神经受损）；病灶侧肢体小脑性共济失调（绳状体受损）；Horner征（交感神经下行纤维）；病灶侧面部和对侧枕颈部以下痛觉减退或消失（三叉神经脊髓束和网状结构内的脊髓丘脑束受损）。中枢性眩晕的常见疾病18中枢性眩晕的常见疾病19四、椎基底动脉TIA或血栓形成持续数分钟的眩晕，脑神经、脑干、小脑或枕叶损害的症状全部或部分出现：平衡障碍、眼球运动异常、复视、交叉性肢体瘫痪、交叉性感觉障碍、吞咽困难、构音障碍等。还可表现下列几种特殊综合征：跌倒发作（脑干网状结构缺血）短暂性全面遗忘症（颞叶、海马）双眼视力障碍发作（枕叶）中枢性眩晕的常见疾病20椎基底动脉TIA或血栓形成眩晕、平衡障碍、眼球运动异常、复视、交叉性肢体瘫痪、交叉性感觉障碍、吞咽困难、构音障碍等。还可表现下列几种特殊综合征：跌倒发作（脑干网状结构缺血）短暂性全面遗忘症（颞叶、海马）双眼视力障碍发作（枕叶）中枢性眩晕的常见疾病2122穿支动脉病变15%大动脉粥样硬化50%心源性栓塞20-30%其他10-15%椎-基底动脉供血不足病因椎-基底动脉供血受阻简易测试法：令患者仰卧，头后仰伸出床沿外，再左右转颈，如在左右转颈时出现眼震，表明椎动脉供血受阻。中枢性眩晕的常见疾病23五、锁骨下动脉盗血综合征锁骨下动脉或头臂干的椎动脉起始处的近心段有部分或完全的闭塞性损害，由于虹吸作用，引起患侧椎动脉中的血流逆行，进入患侧锁骨下动脉的远心端，导致椎-基动脉缺血性发作和患侧上肢缺血性的症候。临床表现分两种情况：1）眩晕、视力障碍或小脑性共济失调；2）患侧上肢无力、桡动脉搏动减弱和收缩压较健侧下降20mmHg↑超声、TCD、CTA、MRA和DSA可明确诊断。治疗主要是介入或手术重建锁骨下动脉的正常血流。中枢性眩晕的常见疾病24中枢性眩晕的常见疾病25中枢性眩晕的常见疾病26六、颈性眩晕头晕或眩晕伴随颈部疼痛；头晕或眩晕多出现在颈部活动后；部分患者颈扭转试验阳性；颈部影像学检查异常，如颈椎反屈、椎体不稳、椎间盘突出等；多有颈部外伤史；排除了其他原因。中枢性眩晕的常见疾病27中枢性眩晕的常见疾病28七、后颅窝疾病小脑病变：小脑结核、寄生虫占位等；桥小脑角综合征：肿瘤、囊肿、蛛网膜炎等；脑干病变：肿瘤、脑干脑炎等；Brun’s综合征（第四脑室内占位）：囊肿等。中枢性眩晕的常见疾病29小脑病变：单纯的小脑半球病变并不出现眩晕,但损伤了前庭小脑间的通路则出现眩晕；小脑眩晕以绒球小结处病变(如占位、血管性病变、炎症等)为多见。眩晕特点一般与前庭核性损害相同，且合并明显的小脑症状和体征（如肌张力低下、腱反射降低和共济失调等）。中枢性眩晕的常见疾病30小脑结核31左侧小脑半球占位：寄生虫卵肉芽肿3233右侧小脑髓母细胞瘤34小脑蚓部髓母细胞瘤35小脑桥脑角病变：右侧听神经瘤36Brun’s(布伦斯)综合征第四脑室占位性病变（如囊肿）随体位变化而阻塞第四脑室脑脊液流出道，引发阵发性、位置性眩晕，伴后枕部疼痛、恶心、呕吐等。37右侧小脑髓母细胞瘤38脑干脑炎39脑干脑炎40脑干胶质瘤八、神经变性病性眩晕遗传性共济失调、脑干空洞症等；因脑干、小脑萎缩而伴有眩晕、头晕；MRI矢状位显示明显的脑干、小脑萎缩。中枢性眩晕的常见疾病4142橄榄-桥脑-小脑萎缩九、脱髓鞘病性眩晕：多发性硬化病灶累及脑干和小脑时可出现眩晕；眩晕表现没有特异性，可为位置性，可持续数天甚至数周。其他表现可见视力减退、感觉异常、共济失调、眼球运动障碍、发作性抽搐、性功能障碍、尿便障碍、出汗异常、手足发凉、情感异常、截瘫和偏瘫等。中枢性眩晕的常见疾病4344多发性硬化累及脑干十、癫痫表现为以眩晕为症状的癫痫发作，起止突然，持续数秒-数分钟，与体位无关；眩晕发作时，可伴有其他癫痫症状，如意识丧失、精神运动性癫痫、癫痫大发作等；脑电图可有痫性放电表现，可见阵发性慢波等异常改变抗癫痫药可控制发作。中枢性眩晕的常见疾病45ThankYou!46中山大学孙逸仙纪念医院神经内科彭英2353352460@qq.com