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妇科常见病的防治家庭关爱缺失对青少年的影响----主讲：耿学会副教授副主任医师妇女常见病防治一.常见疾病及处理二.宫颈癌的筛查及处理三.常见乳腺疾病的防治一.妇科常见疾病1.妇科炎症2.妇科肿瘤妇科炎症外阴及阴道炎症宫颈炎盆腔炎二外阴炎1.外阴炎：外阴的皮肤或粘膜发炎1）.特异性外阴炎是由真菌、衣原体、支原体、淋球菌等感染。2）.非特异性阴道炎是有外阴阴道症状而无特异性病因。3).前庭大腺囊肿（炎）阴道炎滴虫性阴道炎外阴阴道假丝酵母病细菌性阴道炎老年性阴道炎婴幼儿外阴阴道炎宫颈炎急性宫颈炎：由葡萄球菌、链球菌、肠球菌等感染致宫颈管粘膜充血、水肿、脓性分泌物。慢性宫颈炎：多数因急性宫颈炎未得到治疗或治疗不彻底转变而来。表现有糜烂、息肉、黏膜炎、腺囊肿、肥大。盆腔炎盆腔炎——包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔腹膜炎。急性盆腔炎：常表现为下腹持续痛、高热、寒战、阴道脓性分泌物、全身及妇科表现。慢性盆腔炎：常表现为慢性盆腔痛、不孕及异位妊娠、月经失调、子宫内膜炎。生殖器结核生殖器结核——包括输卵管结核、子宫内膜结核、卵巢结核、宫颈结核、盆腔腹膜结核。主要临床表现——不孕、月经失调、下腹坠痛、全身症状（发热、盗汗、乏力、食欲不振、体重减轻）治疗：抗结核药物强化、巩固6-9月；支持疗法、手术治疗。二.妇科肿瘤外阴肿瘤宫颈肿瘤子宫肿瘤输卵管肿瘤卵巢肿瘤外阴肿瘤外阴良性肿瘤：平滑肌瘤、纤维瘤、脂肪瘤、乳头瘤、汗腺瘤、表皮囊肿等。外阴上皮内瘤变：包括外阴鳞状上皮内瘤变（分三级或三度、第三级为原位癌）和外阴非上皮内瘤变（主要指派杰氏病）。外阴恶性肿瘤：主要有外阴鳞状细胞癌、外阴恶性黑色素瘤、外阴基底细胞癌。主要表现：瘙痒、结节及赘生物、疼痛、渗液‘、出血等。外阴癌的早期自我发现查有无白斑外阴与肛门是否有白斑，特别是那种皮肤皱缩变厚、始为红色、后为灰白色的白斑，是癌前期的病变。不过需与白癜风相区别。白癜风为粉红色白斑，而且皮肤光泽，仅为色素减退，无其它异常。查有无小结节经常摸摸自己的大阴唇、阴蒂等部位，看有无小结节。如发现有无痛性小结节，应警惕外阴癌的可能。查有无瘙痒外阴瘙痒是一种病理现象，原因很多，如滴虫、念珠菌、阴虱等如经一般治疗无效而又查不出原因的顽固性外阴奇痒，就应考虑外阴癌的可能。阴道肿瘤阴道良性肿瘤：囊肿、乳头状瘤、纤维瘤、平滑肌瘤、神经纤维瘤等。阴道腺病阴道恶性肿瘤：阴道上皮内瘤样病变、原发性阴道鳞状细胞癌、阴道肉瘤（葡萄状、平滑肌性）、阴道恶性黑色素瘤、阴道透明细胞癌等宫颈肿瘤宫颈上皮内瘤变宫颈浸润癌：鳞状细胞癌、腺癌、鳞腺癌、宫颈复发癌、宫颈残端癌等。子宫颈腺癌的早期发现子宫颈腺癌占宫颈癌的3-6%。常因无症状无特征性，病灶隐匿，恶性程度高，预后较其它宫颈癌差。大多有不规则阴道出血，少数白带增多，或两者兼之。宫颈癌的早期信号阴道分泌物增多阴道不规则出血疼痛:多为晚期症状持续的腰骶部或坐骨神经痛。转移症状除淋巴系统外，较多的是向肺转移，转移是伴随有贫血、消瘦、发热、或发生尿毒症。发病原因：早婚、早育、多产；性生活因素；宫颈糜烂；其他因素。早婚、早育、多产我国大量的普查结果表明，结婚年龄１７岁前比１８岁以后的患病率高３３.９倍。初产的年龄在１８岁前是１８岁以后患病率的３３.２倍；分娩次数在４产以上是３产以下患病率的２２倍。这些数据都说明早婚、早育及多产明显地增加发生子宫颈癌的可能性。性生活因素性生活过于频繁性生活不卫生性伙伴过多和过多性伙伴的性伙伴男子阴茎包皮过长的皮垢含有致癌性物质的刺激等宫颈糜烂有报导指出，妇女中有宫颈糜烂比宫颈光滑的人患子宫颈癌的可能性明显增高。应重视宫颈糜烂。病毒感染近几年研究表明近99%左右宫颈癌均合并人乳头瘤病毒的感染（单一性伴不到20%，5个以上70%以上）提出新观念————宫颈癌是一种感染性疾病其他因素代谢异常吸烟避孕药单纯疱疹及其他病毒感染————与宫颈癌的发生也有一定关系！子宫内膜癌的早期表现（1）、阴道出血常表现为绝经后出血，量有多有少或不规则出血；绝经前可为月经周期不规则，量多，经期延长。（2）、阴道排液部分患者可有阴道白带增多、水样、有臭味如感染白带呈脓性可致宫腔积脓。（3）、体征早期患者妇科检查无明显异常，只是绝经后子宫不萎缩。当癌肿进一步发展，子宫可增大，质稍软，偶尔在晚期患者可见癌组织从子宫颈外口流出，白色质脆伴出血。如合并宫腔积脓有子宫增大明显、软或张力大感。（4）、疼痛较晚期会出现疼痛症状，这是因为癌组织侵犯宫旁组织、压迫神经而引起。主要表现腰軧部或下腹部疼痛，呈进行性发展，较剧烈。一般止痛剂难控制。（5）、晚期还会出现消瘦、贫血、恶液质等全身性症状。子宫肿瘤子宫肌瘤（粘膜下、肌壁间、浆膜下）表现月经改变、腹块、白带增多、压迫症状、不孕、继发性贫血。子宫内膜癌：为女性三大肿瘤之一，高发年龄58-61岁。主要表现阴道流血（尤其是绝经后流血的）、排液、下腹疼痛等。子宫肉瘤：是恶性程度很高的女性生殖器肿瘤，多发50岁左右的围绝经期妇女。分子宫平滑肌肉瘤、子宫内膜间质瘤、子宫恶性中胚叶混合瘤（又称癌肉瘤）。主要表现为阴道不规则流血阴道脓性分泌物、下腹痛、腰痛；晚期恶液质及全身症状等。卵巢肿瘤卵巢肿瘤因卵巢具有多分化的潜能，故发生的肿瘤就具有复杂性。按组织学可分以下几类：上皮性肿瘤性索间质肿瘤生殖细胞肿瘤转移性肿瘤卵巢癌的早期信号发育年龄前出现特异性早熟及阴道出血（性激素紊乱）。生育年龄性亢奋和月经失调。非绝经期月经量减少或闭经。老年妇女绝经后阴道出血。久治不愈的附件炎。非消化不良的腹部不适（肿瘤压迫及腹水）。下腹部有不明原因的不适，有时隐痛、坠胀感，伴纳差、恶心、胃部不适等消化道症状。腹水及外阴、下肢水肿，小便排泄不畅或排尿困难。肛门坠胀、大便习惯改变，可出现肠梗阻。进行性消瘦，并可出现慢性贫血。卵巢癌的高发人群患有不孕症的妇女，排卵间隔时间越长风险越大。13岁前月经来潮、55岁以后未绝经。家族中曾有人患卵巢癌（母亲、姐妹、女儿、姨母、姑母、祖母）。长期接触石棉或滑石粉的。盆腔接受X线及绝经后使用雌激素的。在月经初潮前后曾患腮腺炎的，因病毒侵犯卵巢易早衰和癌变。12-18岁患过风湿性疾病的风险高39倍。喜欢食用油煎食物与熏猪肉的。接触苯类化学物质。卵巢癌的预防不放过任何蛛丝马迹对绝经后的阴道出血、久治不愈的附件炎、原因不明的腹胀不适等症状应警惕。定期普查普治，包括妇检及盆腔B超。高度重视卵巢增大，尤其是青春期和绝经期的，一经发现立即确诊。积极处理卵巢包块卵巢包块如呈实质性，尤其是表面不光滑，临床诊断多为恶性肿瘤，宜及早手术。卵巢肿块如呈囊性，直径大于5-6cm，观察4周并无缩小，甚至长大，需及时手术。预防性切除卵巢50岁以上的良性疾病患者，需切除子宫时，同时做两侧卵巢预防性切除，以防恶变。输卵管肿瘤输卵管良性肿瘤：上皮细胞瘤（腺瘤、乳头状瘤、息肉）；内皮细胞瘤（血管瘤、淋巴瘤）；间叶细胞瘤（平滑肌瘤、脂肪瘤、软骨瘤）；混合型畸胎样瘤（囊性畸胎瘤生殖细胞残迹，中肾管甲状腺瘤等）输卵管恶性肿瘤：主要临床表现——“三联征”阴道排液、腹痛、盆腔肿块附件囊性包块卵巢卵泡囊肿卵巢黄体囊肿卵巢单纯性囊肿卵巢黄素囊肿卵巢多发性滤泡性囊肿炎输卵管卵巢卵巢卵泡囊肿由于卵泡不破裂、滤泡液聚集卵巢形成单一囊肿，内含有清亮的雌激素卵泡液，囊壁薄光滑由颗粒细胞及卵泡膜细胞组成。如囊肿为1.5--2.5cm之间称囊状卵泡。一般会在下次月经后自然消失。卵巢黄体囊肿是卵巢卵泡排卵后黄体腔内集聚大量液体，囊壁薄光滑，壁由黄体细胞组成。直径大于3cm的称之、小于3cm的称囊状黄体。若排卵后受孕一般在孕3月左右消失。卵巢单纯性囊肿为单侧单房囊肿，囊壁薄内含清亮液体，囊壁由内衬扁平细胞或无细胞的纤维结缔组织组成。一般直径大于5cm，多以盆腔包块或扭转或破裂形成急腹症。卵巢黄素囊肿属妊娠滋养细胞疾病的临床表现之一。由与葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌及胎盘部位滋养细胞肿瘤，胎盘的滋养细胞显著恶、增生而产生大量的绒毛膜促性腺激素，刺激卵巢颗粒细胞及卵泡膜细胞发生黄素化而形成囊肿。常为双侧性、大小等、最小在光镜下才能看见、最大可达20cm、多房性、囊壁薄、液清亮。葡萄状胎块清除后可自然消失。它的出现并不提示恶变。输卵管卵巢炎慢性输卵管炎及输卵管积水：慢性输卵管炎多为双侧性，炎性细胞浸润可使伞端部分完全闭锁并与周围组织粘连，浆液性渗出物积聚而形成输卵管积水；有时输卵管积脓变成慢性，脓液吸收后形成输卵管积水。输卵管卵巢炎及输卵管卵巢囊肿：输卵管炎波及卵巢相互粘连形成炎性肿块。输卵管伞端与卵巢相连、贯通、液体渗出，形成输卵管脓肿，脓肿吸收后形成输卵管卵巢囊肿。它们一般都伴有下腹痛、腰骶部酸痛、发热等全身症状。用抗炎药有效。正常宫颈排卵期宫颈妊娠期宫颈绝经期宫颈宫颈息肉外阴尖锐湿疣外阴梅毒宫颈癌橘色样变宫颈癌猪油样变宫颈癌乳头样变宫颈癌空洞样变阴道壁绒毛膜癌转移灶宫颈癌早防早治(一)宫颈防癌检测方法1、巴氏涂片细胞学检测（5级分类法）2、液基细胞学检测（TCT）3、电子阴道镜检查指征4、宫颈活检颈管内膜刮取术(ECC)5、宫颈锥形切除术6、宫颈环形电切术（LEEP）(二)宫颈病变的治疗1.宫颈冷刀锥切术2.宫颈环形电切术（LEEP）3.根治性宫颈切除术4.局部晚期宫颈癌的辅助化疗（NAC）1.巴氏涂片五十年代是过去50年来最有效的子宫颈癌的筛选方法自从被发明以来，已经减少了70%的子宫颈癌在过去的50年内，几乎没有什么改进细胞学之父：巴巴尼古拉巴氏涂片的局限假阴性(1.5-55%)1•子宫颈发生病变，但病变细胞未在玻片上被发现不确定性(5-20%)2•不明确的结果，如ASCUS假阳性(SIL-鳞状上皮内瘤变)(5-10%)3•细胞学检查结果为异常，但子宫颈并未发生病变2、液基细胞学检测（TCT）TCT1988年由美国报告于1991及2001年进行修改补充，并获得世界卫生组织批准的一种现代化的宫颈涂片技术，已逐渐替代沿用至今的“巴氏五级分类法”传统回报方式。其核心是采取描述性诊断、评估标本的满意度，且提出了宫颈癌前病变的新术语——鳞状上皮内病变(SIL)及诊断的标准化。其优点：取材科学、诊断加强了与细胞病理室的沟通、强调癌前病变为宫颈癌的早诊早治提供了方向。目前已被欧美广泛用于临床，我国1998年始用。改善取样方法柔软的刷毛适合每种宫颈形状，避免可能的伤害，能够收集所有细胞宫颈癌预防指南对那些没有宫颈病理学症状和历史性疾病的妇女，应该至少每隔两年做一次细胞学检查；所有有性生活的妇女应当从18—20岁时开始做细胞学定期检查，或者在第一次性生活后一到两年内开始；对于70岁以上的妇女，如果她们在最近五年时间内有两次细胞学定期检查结果正常，则可以停止定期检查，但如果她们从未做过细胞学检查或主动要求检查，则应当做细胞学检查；有某些危险因素的妇女是否应该做更频繁的检查任何有性行为、有宫颈的妇女都有患宫颈癌的危险性还有一些更高风险的因素与宫颈癌的发展有关（如：第一次性行为年龄小、较多性伴侣、性伴侣有较多性伴侣、吸烟、高危型HPV感染等）具备上述危险因素的妇女与没有危险因素的妇女一样，CIN具有相同的自然进程和恶化与复员的可能，更频繁的进行涂片检查并没有真正好处TBS分类涂片不满意ASCAGC复查2年内3－6个月复查低度鳞状上皮内病变阴道镜检查及宫颈活组织检查或宫颈管细胞学检查及人乳头状瘤病毒检测高度鳞状上皮内病变定期检查虚线箭头表示也可不进行此项检查（＋）阴性（－）（＋）（－）宫颈病变的细胞学检查3、电子阴道镜检查指征(1)细胞学检查发现非典型炎症细胞（现称ASCAS），或巴氏Ⅱ级。(2)细胞学检查虽然阴性，但肉眼观察疑癌。(3)子宫糜烂久治不愈，有接触性出血，临床可疑