椎体成形术

椎体成形术Vertebroplasty深圳市南山人民医院疼痛中心肖礼祖概述•历史：1984年在法国由2个放射科医生对一位54岁患有椎体血管瘤（C2）的女性病人开展了此手术，取得了完全缓解颈部疼痛的疗效。94年，美国才开始应用，但主要是用于骨质疏松性椎体压缩性骨折，近年才逐渐融合。早期骨水泥是聚甲基甲酸甲酯（PMMA）同时加入金属钽粉，利于透视用。开展经皮椎体成形术的条件和要求•医生的培训和教育(美国的培训标准)理论要求:(1)在上级医师指导下成功完成5例患者的操作(2)参加PV培训课程,具体包括:相关解剖\影像学设备的应用\患者选择和术前准备\PV并发症和禁忌症\手术必备材料和生物材料的准备(3)阅读PV相关的文献(4)熟悉骨质疏松症的诊断\治疗及预防操作要求:在尸体上反复操作训练•组织机构的准备高质量的影像设备和从护理到手术的PV小组人员椎体成形术方法•经皮椎体成形术（percutaneousvertebroplasty,PVP)•经皮椎体后凸成形术（percutaneouskyphoplasty,PKP)1.球囊扩张椎体后凸成形术（percutaneousballoonkyphoplasty,PBKP)2.SKy膨胀式椎体后凸成形术（percutaneousskyboneexpanderkyphoplasty)一、经皮椎体成形术（percutaneousvertebroplasty,PVP)适应症（1）•骨质疏松致压缩性骨折a)卧床休息及药物治疗3~4周无效者b)为防止长期卧床可能引起并发症者c)不能耐受止痛药物的患者d)超过2个相连椎体发生塌陷者e)年龄较大有疼痛症状者f)骨折时间短于一年或虽长于一年但仍呈“活跃”状态的骨折适应症（2）•椎体恶性肿瘤致压缩性骨折a)椎体塌陷程度不超过椎体高度2/3，超过70%者有争议b)椎体的后缘不一定要完整，只要没有脊髓受压和硬膜外侵，手术适应症可放宽c)疼痛不是主要由神经压迫引起的情况才行该手术，若有神经压迫症状时但无疼痛可行PVP治疗适应症（3）血管瘤根据临床表现及影像学可分为四组：1.有疼痛的临床症状但无X线见骨质破坏2.无临床症状但X线见骨质破坏的血管瘤3.既有临床症状又有X线表现但无神经痛及神经压迫症状的血管瘤4.有X线表现且有急性神经根压迫症状•侵袭性椎体血管瘤1组可行PVP，缓解疼痛，2组可随访观察，3组可经皮穿刺注射洒精入瘤组织行硬化治疗配合PVP，4组先行PVP，再外科手术切除硬外瘤组织。适应症（4）椎体转移瘤：1.转移瘤致椎体塌陷引起严重腰背痛，需卧床休息或用止痛药来缓解者2.放疗前为防止椎体塌陷，可先行PVP3.放疗或化疗后疼痛不能缓解者4.转移瘤所致脊柱稳定性下降者5.有手术禁忌证或不原手术者6.需手术治疗者，术前行PVP可增加椎体强度，栓塞部分动脉，减少术中出血适应症（5）其他椎体肿瘤：如嗜酸性肉芽肿、淋巴瘤等导致疼痛症状明显者椎体结核导致压缩性骨折者禁忌证（1）•绝对禁忌证：凝血功能障碍者急性感染，不论是全身还是手术局部不能行急诊椎体切除减压术者禁忌证（2）•相对禁忌证：1.椎弓根骨折2.椎体骨折线越过椎体后缘或椎体后缘骨质破坏、不完整者3.严重压缩性骨折：上胸椎压缩比﹥50%，腰椎压缩比﹥75%4.严重心肺病、体质极度虚弱，不能耐受手术者5.成骨性转移肿瘤者6.合并神经损伤、病变侵及脊髓造成截瘫无疼痛者7.一次对三个以上椎体行PVP时，大量被栓塞的髓质有引起肺栓塞可能（一）.术前准备a.除脊柱正侧X线片及CT扫描,脊柱肿瘤再行MR外,还有常规术前检查b.无菌手术室或介入治疗室(C-臂机\CT\DSA)c.手术器械及骨水泥（二）.手术及途径术中透视:有专门的技师术中麻醉与监测:局麻+氟芬合剂,血压\心电\血氧测穿刺途径:椎弓根途径\椎弓根外途径\后外侧途径(仅用于腰椎)及前外侧途径(仅用于颈椎)椎弓根途径方法:C臂透视下穿刺针置于病椎弓根外上象限(2点和10点位置),缓慢钻入椎弓根,到椎体前中1/3交界处,退出针芯.最经典,优点:(1)有明确的解剖标志(2)可使穿刺器械有效地植入椎体内(3)较安全,可避免其它途径可能造成的损伤(如神经根\肺等)缺点:在冠状面调节范围小插图椎弓根外途径方法:从病椎弓根外侧进入椎体,到达椎体前1/3处,可用粗针.优点:(1)避免了椎弓根途径的缺陷(2)更易到达椎体中央内(3)推注骨水泥容易(4)理论上可采用单侧穿刺缺点:(1)胸椎有可能损伤肺致气胸(2)穿刺针移走时骨水泥有通过穿刺孔渗漏危险插图（三）骨水泥.显影剂及使用方法•骨水泥：PMMA不同类型的化合物，最普遍是SimplexP，不显影。•显影剂：硫酸钡•调置方法：在骨水泥中加入10克硫酸钡使其含量达25%，术前24小时冷藏于4℃•骨水泥量：2.0ml~11.0ml（四）抗生素应用及静脉造影•术前半小时静脉用抗生素，常用罗氏芬1~2克，术后24小时继续用。•部分医生在骨水泥中加入抗生素，但不常规用，当免疫力低下时可适当加入•静脉造影有争议，欧洲通常不用，美国用其预测可能的渗漏。但造影剂与骨水泥流动性不同；另外还增加费用和射线（五）术后治疗•术后1h仰卧，因骨水泥在1h内达到最大强度•1h内没有不适，2h后下地行走，无异常可出院•通常4~48h内疼痛缓解，可继续用ANSAID•术后1~7天可电话随访并对疗效进行评分。（六）合并症•合并症通常是指一些无症状的骨水泥渗漏到椎旁软组织或静脉的现象1.骨水泥渗漏入椎旁软组织：预防有经椎弓根入路或术后拔套管时先旋转2.骨水泥渗漏入椎旁静脉或硬膜外静脉：X线透视下注射可预防3.骨水泥渗漏椎间盘或椎间隙（七）并发症•并发症是指需要治疗或延长住院时间的意外不良事件。与PV入路、患者全身状态和PMMA的注射有关脊椎感染一过性疼痛加重一过性发热肋骨骨折神经根症状脊髓压迫有症状的肺栓塞出血死亡（八）镇痛机制•研究显示：PVP能缓解90%的骨质疏松性疼痛，能缓解70%肿瘤病人的疼痛；•两者的机制各不相同，但主要包括热学的、化学的和力学的因素。热学因素•骨水泥的放热性聚合反应产生热量，可引起神经组织发生热学坏死。（有研究者测量骨水泥聚合时的温度达122度）•产生的热量会引起肿瘤细胞的坏死；（成骨细胞和肿瘤细胞暴露于48度中10分钟就会凋亡）化学因素•甲基丙烯酸甲酯单体具有细胞毒性作用，对成骨细胞和肿瘤细胞的毒性是否成为疼痛缓解的机制不确切。力学因素•力学上稳定受累椎体最有可能是疼痛缓解的机制。•对压缩性骨质病人能使骨折部位稳定并预防其发生微动，从而限制对神经的刺激产生疼痛。•对肿瘤病人除稳定骨折部位移动外，还抑制肿瘤细胞生长，与肿瘤快速生长有关的疼痛就能消失。PVP在肿瘤病人有三重效应：稳定椎体、缓解疼痛、抑制肿瘤生长经皮椎体后凸成形术（percutaneouskyphoplasty,PKP)1.球囊扩张椎体后凸成形术（percutaneousballoonkyphoplasty,PBKP)2.SKy膨胀式椎体后凸成形术（percutaneousskyboneexpanderkyphoplasty)1、球囊扩张椎体后凸成形术•与PVP相比优点：除减少或消除疼痛外，还改善或预防脊柱后凸畸形•适应症：主要治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折，尤其是经保守治疗无效或疼痛进行性加重者•禁忌症：与PVP基本相同，（1）无痛的VCF或VCF不是疼痛的主因（2）骨髓炎或全身性感染、有向后凸出的骨块或是位于后方的可能危及椎管的肿瘤块。手术材料11G或13G（分别长10cm或15cm）的骨穿针、手术刀、后凸成形术的成套工具、可扩张球囊、无菌硫酸钡或其他造影剂和PMMA骨水泥手术途径•椎弓根途径：椎弓根足够大时•椎弓根外途径：椎弓根很小时（胸椎为肋骨与椎体交界点）•单侧后外侧途径：优点：一个球囊取代二个球囊节约时间，缺点：仅适用腰椎，易伤及神经根或脏器。手术方法透视下穿刺---拔针芯换克氏针---拔套管针---扩张套管穿刺达椎体后1/3---切皮肤置入工作套管---用锤敲或旋转进入皮质---拔克氏针和扩张套管，留工作套管---经套管置入钻头尖端达椎体前缘后方3~4mm（至少达椎体前1/3）---取出钻头---通过工作管放入没有扩张的球囊达椎体前方---推注造影剂扩张球囊---调配骨水泥并推入骨水泥球囊扩张及推注骨水泥注意事项•球囊逐步扩张，每次增加造影剂0.5ml•球囊扩张终点：椎体高度恢复正常；虽无高度恢复但球囊已扩张至终板；球囊接触到一侧外侧皮质；扩张时球囊压力不再降低；或已达球囊最大容量或最大压力•骨水泥移入10ml针筒内，用1.5ml骨水泥推入管将骨水泥注入球囊内，注入量比球囊体积达1ml手术效果•研究结果一（30例患者）：70椎体高度平均恢复2.9cm，70%椎体高度增加4.1mm，30%椎体没有恢复高度，8.6%出现骨水泥漏•研究结果二（24例患者）：平均椎体高度恢复如下：前部3.7mm，中部4.7mm，后部1.5mm，疼痛明显缓解，无并发症。2、SKy膨胀式椎体成形术•用于重建自胸椎T5至腰椎L5间的椎体压缩性骨折。•椎体成形后，取出Sky成形器，注入骨水泥，有效恢复并保持椎体高度。SKy简介•高分子聚合物材料•插入直径:小:4mm大:5mm•最大的膨胀直径:小:14mm大:16mm•膨胀后有楔形和方形两种膨胀前膨胀后SKy膨胀原理术前SKy成形器膨胀后X线观术前SKy成形器膨胀后本院X线观SKy手术操作配套工具插入Jamshidi针插入科氏针在科氏针引导下用扩张钻建立植入物插入通道测量SKy植入物插入通道的长度膨胀SKy成形器SKy成形器插入时的X光片和示意图SKy成形器逐段膨胀SKy成形器完全膨胀回缩SKy成形器并取出SKy演示注入骨水泥完成图植骨膨胀前植骨术前术后60例患者平均手术时间=约30分钟最短时间：25分钟最长时间：45分钟无感染无神经损伤出血量可忽略不计临床统计手术创伤小（经皮穿刺），操作简便、快捷。机械性膨胀，可控性强，安全性高。膨胀力大，注入骨水泥，有效恢复并保持椎体高度。不规则的表面增加了骨水泥注入后的稳定性。膨胀后在椎体内形成的空间保证了骨水泥的整体性。适用范围广:T5～L5椎体新鲜或陈旧性骨折T5～L5椎体压缩性或爆裂性骨折T5～L5椎体外伤性或病理性骨折优势总结：未来发展方向SKy椎体重建植入物注意事项：从病变椎体椎弖根进针填充物为聚甲基丙烯酸甲酯,有机玻璃（PMMA）避免把PMMA注射至硬外，否则会出现严重的神经系统并发症