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天坛医院ICU郑一病例讨论基本情况女性，39岁。主诉：3年内出现发作性言语及肢体活动不能4次既往史：否认其他病史初步诊断：颅内梭形动脉瘤（颈内右）病情发展入ICU前患者情况术后容量状况交替应用甘油果糖&甘露醇持续脱水日入液量约1500~2500ml患者可饮食，但纳差颅内情况多次复查CT可见梗塞灶患者术后各项指标情况010203040506070809010012345636.53737.53838.539WBCGRT0204060801001201401601234567800.511.522.533.544.55NaCLK020406080100120140160123456051015202530354045HBHCT入ICU情况神志：昏迷,GCS3分体温：38.8℃循环：HR191次/分，BP141/86mmhg，CVP0-1mmHg,尿量100ml/h呼吸：RR44次/分，气切处及鼻腔均见新鲜血液流出其它：气切处渗血量大，为不凝血皮肤可见发花入ICU情况实验室检查：血气分析：PH7.29,PCO210mmHg,BE-18.1mmol/L、HCO3-4.8mmol/L（入科即刻）血常规：WBC42.78×109/L,GR测不出,HB127g/L,HCT38.3%,PLT15×109/L生化：Glu14.0mmol/L,BUN7.6mmol/L,Cr53.0mmol/L,Na136.0mmol/L,K溶血,CL104mmol/L凝血相：PT22.6sec;INR1.94;Fbg0.61g/L;TT16.6sec;3p(-)脑脊液：细胞数：3450/ul白细胞：120/ul多核55%单核45%；NG6.3mmol/l，Pro118mg/dl，Ncl115mmol/l治疗措施机械通气深静脉穿刺补液晶体液（5％葡萄糖氯化钠，林格，5％葡萄糖）胶体液（盈源）＋血制品（新鲜冰冻血浆）＋白蛋白血管活性药物去甲肾上腺素乌斯他丁纠酸碳酸氢钠抗感染美平＋异帕米星0204060801001201401601802001357911131517192123心率MAP02004006008001000120014001357911131517192123尿量0h6h12h20h24hPH7.287.517.597.487.49PCO2818203138PO21056717916179BE-19.5-7.6-1.9-0.45.3Lac15151512.39.2＋3700mlPh7.67PCO222mmHg,BE+4mmol/lQuestionsNo.1患者休克类型？分布性休克梗阻性休克No.2患者的休克分期？代偿期（缺血性缺氧期）失代偿期（淤血性缺氧期）难治期（微循环衰竭期）感染中毒性与低血容量性休克随疾病进展两者治疗是否趋于一致？No.3感染失血失液血容量血管容量回心血量心输出量有效循环血量血压DIC组织、细胞受损多器官功能衰竭缺血性缺氧期淤血性缺氧期微循环衰竭期No.4容量复苏：晶体液or胶体液？休克代偿期主要临床表现休克失代偿期表现休克难治期DIC顽固性低血压和广泛出血，并有多脏器功能减退或衰竭的表现急性心功能不全呼吸突然增快，紫绀。心率快、心音低钝、心律失常。心电图示心肌损害、心律紊乱和传导阻滞等改变急性肾功能衰竭尿量明显减少或无尿，尿比重固定。血尿素氮和血钾增高休克肺表现为进行性呼吸困难和紫绀，吸氧不能缓解，继而节律慢而不规则，肺底可闻细湿罗音，胸片示斑点状阴影或毛玻璃样病变。血气分析动脉血氧分压低于6.65kpa(50mmHg)其它脑功能障碍可致昏迷、一过性抽搐、肢体瘫痪、瞳孔、呼吸改变等。肝功衰竭引起肝昏迷、黄疸等低血容量休克的早期诊断对预后至关重要•病史•症状•体征传统指标•血乳酸•碱缺失氧代谢组织灌注•SV,CO•DO2,VO2•胃黏膜CO2张力•SvO2其它指标低血容量休克和感染性休克一样，早期容量补充需要更大剂量，更快速度才能看到循环功能的改善循环容量调整时，红细胞压积应≥30％，必要时可输注红细胞未控制出血应选择延迟复苏液体复苏晶体液•生理盐水•等张平衡盐•高张盐溶液胶体液•白蛋白•人工胶体高张盐优点•使细胞内水进入循环，从而改善心肌收缩力，扩张毛细血管前小动脉•免疫调理•颅脑损伤，扩容迅速不增加脑水肿欠缺•可引起高钠血症•尚缺乏足够的循证学依据•低血容量休克•颅脑损伤晶体液vs胶体液复苏达到相同水平充盈压时，可以同等恢复组织灌注对于创伤、烧伤和手术后患者，尽管晶体液容量需要明显多于胶体液，然而在肺水肿、住院时间和28天生存率并无显著差异目前尚缺乏两者之间大型的临床研究