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第四章椎管内麻醉IntrathecalAnesthesia2椎管内麻醉定义将局麻药液注入椎管内的蛛网膜下腔或硬脊膜外腔，产生躯体截断性或节段性阻滞的麻醉方法。椎管内麻醉属于局部麻醉范畴。椎管内麻醉分类1、蛛网膜下腔阻滞(腰麻、脊麻)，包括鞍麻。2、硬膜外腔阻滞(硬膜外麻醉)，包括骶管阻滞。3、蛛网膜下腔─硬膜外腔联合阻滞。3椎管内麻醉的特点作用部位：在脊髓水平阻滞相应的各类神经。麻醉优点：病人神志清醒、体表镇痛确切，肌肉松弛良好，临床费用低廉。麻醉缺点：高位阻滞影响大、内脏阻滞不完善、硬膜外穿刺有危险，麻醉风险要重视。应用现状：腰麻增多，硬膜外阻滞应用应用减少！4一、椎管内解剖(一)脊柱和椎管脊椎重叠而成承重和保护脊髓5椎间孔与椎板间孔6脊柱的生理弯曲颈曲胸曲腰曲骶曲7(二）韧带8黄韧带结构致密空气压缩试验不能注气不能注液阻力消失试验穿过黄韧带！9(三)脊髓、脊膜与腔隙脊髓下端终止处成人：L1椎体下缘10%超过L2椎体下缘小儿：L2椎体下缘小儿、成人腰穿选择L3-410椎管内的腔隙---三个腔隙蛛网膜下腔蛛网膜硬脊膜下腔硬脊膜硬膜外腔11皮肤至脊髓的解剖层次(背部正中)皮肤→皮肤下组织→棘上韧带→棘间韧带→黄韧带(椎板间孔)→硬膜外腔→硬脊膜+硬脊膜下腔+蛛网膜→蛛网膜下腔(脑脊液)→软膜→脊髓12(五)骶管13(六)脊神经脊神经共31对：颈8、胸12、腰5、骶5、尾1。脊神经粗细：运动神经纤维＞感觉神经纤维＞交感和副交感神经纤维阻滞顺序：交感神经＞感觉神经＞运动神经。14(七)脑脊液脑脊液在腰麻时起稀释和扩散局麻药的作用脑脊液容积：总容积约120～150ml蛛网膜下腔内25～30m1脑脊液比重：1.003～1.009脑脊液压力：侧卧位70～170mmH2O坐位200～300mmH2015(八)其它体表标志与脊神经支配针刺法测定麻醉平面麻醉平面表示方法T4～L3，T8～16二、椎管内麻醉的机制及生理(一)药物作用部位局麻药的主要作用部位是脊神经根1、蛛网膜下腔阻滞直接作用于脊髓表面和脊神经根2、硬膜外阻滞的作用的途径复杂（1）通过蛛网膜绒毛进入根部蛛网膜下腔（2）局麻药渗出椎间孔椎旁阻滞脊神经（3）透过硬脊膜和蛛网膜进入蛛网膜下腔17(二)阻滞效果交感神经被阻滞后：发热！减轻内脏牵拉反应。感觉神经被阻断后：麻木！阻断疼痛传导。运动神经被阻滞后：软瘫！产生肌肉松弛。18(三)椎管内麻醉对生理的影响1、对呼吸功能的影响呼吸抑制最危险胸式呼吸减弱（女）腹式呼吸减弱（男）呼吸抑制+镇痛药椎管内麻醉死亡原因2、对循环功能的影响低血压最常见血管张力减低容量血管扩张血容量相对不足窦性心动过缓19椎管内麻醉对对其他系统的影响恶心呕吐①交感神经阻滞，迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增强，可能诱发恶心呕吐。②血压下降脑缺氧也可以引起恶心呕吐。麻醉平面超过T5抑制子宫收缩持续低血压影响肝肾血供尿潴留20三蛛网膜下腔阻滞SpinalAnesthesia定义：将局麻药注入到蛛网膜下腔，阻断部分脊神经的传导功能，引起相应支配区域的麻醉效果，称为蛛网膜下腔阻滞，又称脊椎麻醉或腰麻。鞍醉：坐位下L4-5椎间隙穿刺注入少量重比重药液，使阻滞范围局限在会阴区---鞍醉。21（一）适应证和禁忌症1、适应证：2～3小时以内的手术，下腹、下肢、盆腔、肛门、会阴手术。2、禁忌证：（1）休克！（2）中枢神经系统疾病（3）脓毒症（4）穿刺部位感染（5）脊椎外伤、脊椎结核。（6）急性心力衰竭或冠心病发作（7）精神病或不能合作者22（二）蛛网膜下腔穿刺术1、体位：侧卧、屈曲、抱膝2、定位：L3～4以下23蛛网膜下腔穿刺术3、消毒4、局麻5、穿刺6、脑脊液流出7、注药24（三）蛛网膜下腔麻醉局麻药液1、局麻药药液比重：重比重液、轻比重液、等比重液。（1）布比卡因lO％葡萄糖稀释布比卡因(重比重）注射用水稀释布比卡因（轻比重）0.5%原液、或用盐水稀释(等比重)（2）罗哌卡因25（四）麻醉平面的调节1、穿刺间隙：L2～33～4间隙穿刺2、体位/比重:调节手术床利用体位3、注药速度:4、局麻药的容积:5、局麻药的剂量:26（五）蛛网膜下腔阻滞并发症1、术中并发症（1）血压下降、心率缓慢：与阻滞范围、阻滞平面、静脉压力反射有关处理：输液、麻黄素、阿托品。(2)呼吸抑制：高平面阻滞所致吸氧、面罩辅助呼吸、气管插管。(3)恶心呕吐：①麻醉平面过高；②迷走神经亢进；③手术牵拉内脏；④阿片类辅助药。272、术后并发症(1)腰麻后头痛(2)尿潴留(3)其他化脓性脑膜炎颅神经麻痹粘连性蛛网膜炎等马尾神经综合征28脊麻后头痛①发生率：1%②时间：麻醉后2～7天③性别：女性多见④年龄：年青多见⑤部位：枕后部多见⑥原因：脑脊液丢失⑦性质：低颅压性头痛⑧特点：抬头、直立加重平卧减轻或消失⑨预防：细针、平卧治疗：轻度头痛自行消失中度疼痛：平卧、药物严重者头痛：硬膜外间隙注入盐水或自体血补片29四、硬膜外阻滞EpiduralBlock（一）适应证和禁忌症1、适应证：适应证广泛，不受手术时间的限制。横膈以下的各种腹部、腰部、下肢手术。也可用于颈部、上肢、胸部手术，操作难度大、管理要求高，慎用！2、禁忌症：与腰麻相同！30（二）硬膜外穿刺术1、穿刺点选择2、穿刺方法3、穿刺成功的指征（1）阻力消失（2）毛细管负压现象31穿刺方法32连续硬膜外阻滞---置入导管33（三）常用局麻药和注药方法1、常用局麻药2、局麻药浓度的选择3、给药方法试验剂量：3～5ml初量：15～20ml可满足手术要求追加剂量：追加初量的1/2或1/334（四）麻醉平面的调节1、穿刺间隙决定阻滞平面高低的首要要素2、局麻药容量决定阻滞平面高低的主要因素3、其它要素导管方向、注药方式、病人特殊情况。35（五）硬膜外阻滞并发症1、操作中并发症（1）穿破硬脊膜（2）脊髓和脊神经损伤2、麻醉中并发症（1）全脊椎麻醉（2）血压下降（3）呼吸抑制（4）恶心呕吐（5）局麻药的毒性反应：试验量363、麻醉后并发症（1）硬膜外血肿原因、后果、手术时机！（2）神经损伤（3）脊髓前动脉综合征（4）硬膜外脓肿37（六）骶管阻滞属于硬膜外阻滞适用证：肛门、会阴部手术儿童的腹部手术禁忌证：穿刺部位感染或畸形38蛛网膜下腔阻滞与硬膜外阻滞的区别麻醉方式注药部位准确部位脊神经用药量蛛～椎管内蛛网膜下腔裸露2～3ml鞍麻椎管内蛛网膜下腔裸露＜2ml硬～椎管内硬膜外腔硬脊膜包裹15～20ml骶麻椎管内硬膜外腔硬脊膜包裹20ml蛛网膜下腔阻滞麻醉平面--------截断性硬膜外腔阻滞的麻醉平面--------节段性39复习题1、椎管内麻醉的适应证2、椎管内麻醉的禁忌证3、椎管内麻醉并发症的处理